Довідник хвороб » burs-vyvi

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ
мед.
Лікарський огляд
• Загальне обстеження. Оцінка росту, маси тіла, артеріального тиску, очного дна, стану молочних залоз, серця, легень, органів черевної порожнини, прямої кишки, кінцівок.
• Пельвиметрия
• Розміри великого тазу
• Distantia spinarum - відстань між передневерхними остями клубових
кісток (25-26 см)
• Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток (28-29 см)
• Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (30-31 см)
• Conjugata extema (зовнішня кон'югата, прямий розмір таза) - відстань від середини верхнього краю симфізу до верхнього кута ромба Міхаеліса (20-21 см)
• Розміри малого тазу
• Діагональна кон'югата - відстань від мису крижової кістки до нижнього краю лобкового симфізу, визначають при піхвовому дослідженні. В нормальному тазі дорівнює 12,5-13 см і часто не визначається, т. к. крижовий мис недосяжний
• Найбільш важливою є істинна кон'югата (conjugata vera) - відстань від внутрішньої поверхні лобкового симфізу до мису крижів; для визначення істинної кон'югати з розміру зовнішньої кон'югати віднімають 9 см (в нормі 11 см) або з діагональної кон'югати віднімають 2 см
• Крижовий ромб (ромб Міхаеліса). Межі: верхній кут - заглиблення між остистим відростком Ц і початком середнього крижового гребеня; бічні кути - задневерхние ості клубових кісток; нижній - верхівка крижової кістки. У нормі симетричний, вертикальна діагональ перевищує по довжині горизонтальну.
• Дослідження органів малого тазу
• Піхва і шийка матки
• Огляд в дзеркалах дозволяє візуалізувати піхву і шийку матки. Для вагітності характерна ціа-нотичная застійна гіперемія шийки матки (симптом Чедвіка). При розширенні шийкового каналу плодові оболонки можуть розташовуватися в області внутрішнього зіву
• При піхвовому дослідженні визначають форму шийки матки, її величину, консистенцію, ступінь зрілості; стан зовнішнього отвору шийки матки, країв зіва і ступінь його розкриття, вимірюють діагональну конюгату. Потім проводять огляд шийки матки в дзеркалах. Зрілість шийки матки визначають за спеціальною шкалою, що враховують вираженість чотирьох ознак: консистенцію шийки матки, її довжину, прохідність шийкового каналу та розташування шийки матки по відношенню до провідної осі тазу. Кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів (0-2 - незріла шийка, 3-4 - недостатньо зріла, 5-6 - зріла)
• Виділення 1 - Норма - помірна кількість слизових виділень
• Патологія: пінисті жовто-зелені виділення з піхви - ознака трихомонадної інфекції; білі творожистие виділення спостерігають при кандидозі
• Бімануальне дослідження дозволяє визначити стан малого тазу і матки. Необхідно дослідити конфігурацію і обсяг кісток малого тазу. До 12 тижнів вагітності матка знаходиться в порожнині малого тазу, на ранніх термінах легко визначити відповідність між розмірами матки та терміном вагітності.
• Визначення терміну вагітності. З 18 до 30 тижнів існує чітка кореляція між розмірами матки та терміном вагітності. Виміряне в сантиметрах відстань від лобкового симфізу до дна матки приблизно відповідає терміну вагітності в тижнях. У 24 тижнів дно матки знаходиться на рівні пупка.
t Пальпація живота. Визначають частини плода, його величину, положення, позицію, передлежання, відношення передлежачої частини плоду до тазу вагітної, стан черевної стінки. При пальпації живота застосовують чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда)
• Перший прийом. Долоні обох рук кладе на дно матки, пальці зближують, оцінюють висоту стояння дна матки і визначають частину плоду, прилеглу до дна матки
• Другий прийом. Обидві руки з дна матки переміщують донизу, розташовують на її бічних, поверхнях і визначають позицію та вид позиції плода
• Третій прийом застосовують для визначення передлежачої частини плоду. Руку кладуть вище лобкового симфізу так, щоб перший палець знаходився на одній, а інші 4 пальці - на другій стороні нижнього сегменту матки. Охоплюють передлежачої частини. Головка пальпується у вигляді щільної округлої частини з виразними контурами, а тазовий кінець - у вигляді великого, але менш щільного і менш округлого освіти
• Четвертий прийом - доповнення і продовження третього. Досліджує стає справа, лицем до ніг вагітної, долоні обох рук має на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходить до лобкового симфізу і визначає передлежачої частини і висоту її стояння.
• Тони серця плоду можна визначити за допомогою допплерівського УЗД в 12-14 тижнів, а акушерським стетоскопом - в 18-20 тижнів вагітності.
• УЗД в реальному масштабі часу
• З допомогою трансвагінального датчика можна візуалізувати плід при рівні ХГТ 1 500-2 000 МО/мл або через 5-6 тижнів від дати початку останньої менструації
• Серцеву діяльність плоду можна визначити за допомогою трансабдомінального датчика при рівні ХГТ 5 000-6 000 МО/мл або через 6-7 тижнів від початку останньої менструації (з 4-5 тижнів вагітності).
• Лабораторні тести:
• Первинне обстеження
• Нb і Ht
• Аналіз сечі на вміст білка і глюкози
• Визначення групи крові і Rh-фактора
• Піхвовий мазок
• AT до Rh-фактору
• Визначення титрів AT до вірусів краснухи і кору, а також титру HBs-Ar
• Цитологія шийки матки
• Серологічне обстеження на сифіліс та ВІЛ-інфекцію.
• Гормональні проби. Діагностика вагітності заснована на визначенні змісту ХГТ у плазмі і сечі жінки. В сечі визначають наявність ХГТ і ЛГ у крові - вміст В-субодиниці ХГТ.
• Додаткове обстеження проводять за показаннями (неблагополучний анамнез, екстрагенітальні захворювання тощо)
• Посів сечі
• Посів слизу шийки матки на гонококи і хламідії
• Одночасово тест на толерантність до глюкози, особливо жінкам з на цукровий діабет у сімейному анамнезі, пацієнткам з глюкозурією в анамнезі і у випадку попередніх пологів великим плодом (понад 4 000 м)
• Аналіз крові для виявлення серповидноклеточних еритроцитів
• Шкірні проби на туберкульоз.
• а-Фетопротеїн (АФП)
• Підвищення вмісту АФП (в 2,5 рази і вище середнього вмісту для даного терміну вагітності), може вказувати на ряд аномалій: відкриті дефекти нервової трубки (наприклад, незрощення дуг хребців та менінгоміелоцеле), омфалоцеле, атрезія дванадцятипалої кишки
• Зниження рівня АФП (вдвічі і нижче
середнього вмісту для даного терміну вагітності) буває у 15-20% жінок, вагітних плодом з синдромом Дауна.
> Жінкам старше 35 років при терміні вагітності до 16 тижнів проводять додаткове обстеження для виявлення можливого синдрому Дауна у плода, що включає кількісне визначення АФП, ХГТ та естріолу (т.н. потрійний скринінговий тест). У 60% необхідний додатково амніоцентез для дослідження хромосомного набору.
• У III триместрі вагітності повторюють наступні дослідження
• Нb і Ht
• Визначення змісту AT у несенсибилизированних Rh-негативних пацієнтів (на терміні 28-32 тижнів вагітності)
• Профілактичне призначення Rh0-(aHTH-D)-Ig (200 мкг) для зменшення ймовірності Rh-изоиммунизации Rh-негативних жінок, якщо батько Rh-позитивний
• Дослідження піхвового мазка.
Амбулаторні відвідування

Частота

• Неускладнена вагітність. У перші 20 тижнів жінку необхідно оглядати кожні 4 тижні, до 30 тижнів - кожні 2 тижні, а потім щотижня аж до пологів
• Вагітність високого ризику. Частота оглядів жінок з соматичними або акушерськими ускладненнями залежить від характеру ускладнень. У багатьох випадках необхідні консультації інших фахівців.
• Спостереження
• Вагітна:
• АД з відміткою про будь-які зміни
• Маса тіла з відміткою про будь-які зміни
• Погіршення стану: головний біль, порушення зору, болі у животі, нудота, блювота, кровотеча, виділення з піхви і дизурія
• Висота стояння дна матки над лобковим симфізом
• Вагінальний огляд проводять тільки в стаціонарі
• Плід:
• ЧСС
• Розміри плоду (абсолютний розмір та його зміни в динаміці)
• Кількість амніотичної рідини
• Рухова активність плода
• Передлежання і висота стояння передлежачої частини плоду (в пізні терміни вагітності)
• Біофізичний профіль плода.
• Спеціальні рекомендації. Пацієнток слід проінструктувати щодо необхідності негайно зв'язатися з лікарем у разі появи наступних небезпечних симптомів
• Кровотеча з піхви
• Набряк обличчя і пальців
• Сильний або тривалий головний біль
• Затуманення зору
• Болі в животі
• Постійна блювота
• Озноб або гарячка
• Дизурія
• Витікання рідини з піхви.
Режим вагітної
• Фізичне навантаження. Вагітної немає необхідності обмежувати себе у гігієнічної гімнастики за умови, що вона не викликає надмірної втоми. Суворі обмеження показані при підозрюваній або підтвердженій істміко-цервікальної недостатності, обумовленої вагітністю артеріальною гіпертензією, загрозі передчасних пологів та багатоплідної вагітності.
• Поїздки. Не описано шкідливих впливів подорожей; герметичний салон в літаку не представляє небезпеки. Вагітна повинна рухатися кожні 2 год, щоб запобігти венозний застій в нижніх кінцівках і розвиток тромбофлебіту.
• Робота кишечника. Під час вагітності часто бувають запори. Жінка може уникнути їх шляхом прийому великої кількості рідини, вправ, легких проносних засобів і продуктів з підвищеним вмістом грубої рослинної клітковини.
• Статеве життя. Статеві зносини не приносять шкоди протягом всієї вагітності, якщо немає ускладнень, наприклад розриву плодових оболонок, передчасних переймів або істміко-цервікальної недостатності. Простагландини в насінної рідини і оргазм жінки можуть призводити до скорочень матки при статевому акті. Вітчизняні акушери рекомендують утримання від статевих зносин у перші 2-3 міс вагітності.
• Куріння. Палять жінки часто народжують дітей з меншою масою тіла (у середньому на 250 г), перинатальна смертність збільшена. Необхідно рекомендувати жінці повністю кинути палити під час вагітності.
• Алкоголь порушує ріст плода, призводить до розвитку аномалій головного мозку і кістяка, ВПС. Жінки, які страждають хронічним алкоголізмом, мають загрозу народження дитини з комплексом вроджених вад, відомим як алкогольний синдром плода.
• Більшість ЛЗ, які приймаються під час вагітності, проходить через плаценту і потрапляє в організм плода; при необхідності призначення лікарської терапії переваги повинні переважати ризик лікування. В перший триместр вагітності ЛЗ застосовують лише за життєвими показаннями
• Можливо тривалий негативний вплив ЛЗ на плід, що розвивається (наприклад, диетилстиль-бестрол)
• Аспірин надає несприятливий вплив на згортальну систему плода, а також порушує зв'язування білірубіну з білками. Застосування аспірину, особливо в пізні терміни вагітності протипоказано
• Гідантоїн (дифенін) може призвести до порушення росту плода, аномалій розвитку скелета і ЦНС (гидантоиновий синдром плоду)
• Талідомід може викликати вади розвитку кінцівок і неба (ущелина твердого піднебіння, чи вовча паща)
• Можливо тератогенну вплив ретинолу (виникнення вроджених вад головного мозку, вуха і серця), особливо при застосуванні в I триместрі
• Тетрациклін викликає утворення темних плям на поверхні зубів дитини
• Варфарин (кумадін) призводить до кровотеч і патології органів зору (варфариновий синдром плоду)
• Інші ЛЗ, здатні надати ембриотокси історичне або тератогенну дію: цитостатики (наприклад, метотрексат, циклофосфамід, вінкристин). протипухлинні антибіотики (актиноміцин, рубоміцін), імунодепресанти (азатіоприн, імуран), антитиреоїдний, протималярійні засоби, солі літію і т.д.
Харчування вагітної. Недоцільно під час вагітності радити низькокалорійну дієту. Допустиме збільшення маси тіла під час вагітності складає 9-13,6 кг. Недостатня прибавка маси тіла може бути настороженим ознакою; якщо прибавка в масі тіла становить менш як 4,5 кг до терміну 20 тижнів, то раціон слід переглянути.
• Енергетична цінність їжі для вагітної з середньою масою тіла становить близько 2 400 ккал/день.
• Білки. Під час вагітності відбувається накопичення білка (до 350 м) для підготовки до втрат, що відбувається під час пологів. Потреба в білках становить у дорослої жінки 1,3 г/кг/добу, у юної - 1,5 г/кг/добу. Більша частина - білки тваринного походження, що містять достатню кількість амінокислот для синтезу нових білків. Рекомендують м'ясо, молоко, яйця, сир, домашню птицю і рибу.
• Вуглеводи. Потреба - 350-400 г/добу. У раціон необхідно включити достатню кількість фруктів, ягід, свіжих овочевих соків, компотів.
• Жири - потреба 85-100 г/добу у вигляді вершкового масла, сметани і рослинного масла. Рослинне масло містить незамінні жирні кислоти, вітамін Е.
• Мінеральні речовини
• Залізо. У багатьох жінок знижені запаси заліза в зв'язку з втратою крові під час менструацій (в Росії близько 20% жінок страждають ЖДАНОВ I ступеня). Під час вагітності запаси заліза можуть виснажитися ще більше. Додаткове кількість заліза необхідно як для плоду, так і для збільшеного об'єму крові вагітної. Для утворення Нb плід використовує ресурси організму вагітної - залізо, білок, вітаміни, солі, мікроелементи. В останньому триместрі вагітності до 200-400 мг заліза перетворюється в плаценті в феритин, надходить до плоду і накопичується в такому вигляді в його печінки. Необхідну кількість заліза становить 30-60 мг щодня. Залізо міститься в печінці, червоному м'ясі, яблуках, чорній смородині, сушених фруктах
• Кальцій. Рекомендоване споживання кальцію - 1 200 мг/день. Для отримання такої кількості кальцію досить пити 1,14 л молока (краще знятого) кожен день. Інші джерела - сир і молочна їжа, включаючи сир і йогурт. Судоми литкових м'язів (частіше виникають вночі) - класичний симптом дефіциту кальцію у вагітної
• Натрій. Обмежувати вживання натрію не радять, оскільки прогестерон сприяє його виведенню з організму. Не виправдано також використання діуретиків під час вагітності.
• Вітаміни
• Фолієва кислота. Добова потреба -800 мкг. Щодня до їжі необхідно додавати 1 мг фолі-євою кислоти. Дефіцит фолатів у жінки може привести до різних ускладнень, включаючи відшарування плаценти, артеріальну гіпертензію під час вагітності, аномалії плоду (наприклад, дефекти нервової трубки)
• Вітамін В|2 міститься в натуральному вигляді тільки в продуктах тваринного походження (м'ясо, риба). У вегетаріанців вміст вітаміну В12 може бути низьким, вагітні жінки-вегетаріанки повинні приймати його додатково (в таблетках)
• Вітамін ?. ?проміжна доза - 80 мг. Великі дози (1 м і більше) вітаміну С, прийняті для профілактики звичайної застуди, можуть чинити шкідливий вплив на плід.
См. також Вагітність багатоплідна. Переношена вагітність, ектопічна Вагітність. Гестози, артеріальна Гіпертензія при вагітності, Пологи фізіологічні

МКБ

• Z32 Обстеження і тести для встановлення вагітності
• Z32.0 Вагітність, (ще) не підтверджена
• Z32.1 Вагітність підтверджена
• Z. 33 Стан, властиве вагітності

Довідник хвороб. 2012.