Довідник хвороб » burs-vyvi

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
мед.
Розрив оболонок може статися на будь-якому терміні вагітності
• Ознаки - раптове вилиття або підтікання прозорої рідини з піхви. При доношеній вагітності пологи зазвичай відбуваються протягом 24 год після розриву плодових оболонок
• Існує реальна небезпека внутрішньоутробного інфікування (хориоамнионит) при безводному проміжку, що перевищує 24 год, незалежно від часу розвитку пологової діяльності.
Перший період пологів. В середньому перший період триває близько 12 год у первісток і близько 7 год - у повторнородящих.
• Постійний контроль за ЧСС плода починають відразу після початку перейм, т.к. раптове уражень (менше 120 в хв) або прискорення (більше 140 за хв) серцевих скорочень може вказувати на загрозливу або розпочату гіпоксію плода.
• Амніотомія - штучне порушення цілісності плід-, вих оболонок. Проводять амніотомію суворо за показаннями: багатоводдя, плоский плодовий міхур, крайове передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти і т.п.
• Пологи поділяють на дві фази
• Латентна фаза пологів - проміжок часу від початку регулярних переймів до появи структурних змін у шийці матки (розкриття на 3-4 см). Тривалість цієї фази у первородящих становить 6,5 год, а у повторнородящих - близько 5год
• Активна фаза пологів настає слідом за латентною фазою. Шийка матки
швидко відкривається від 3 до 8 см зі швидкістю 1,5-2 см/год у первісток і 2-2,5 см/год у повторнородящих. В активній фазі розрізняють початкову прискорення, максимальний підйом і уповільнення (розкриття шийки від 8 до 10 см).
• Дискоординація пологової діяльності при будь-якому розкритті шийки матки проявляється відсутністю подальшого розкриття шийки матки (головний показник нормальних пологів - прогресуюче розкриття)
• Слабкість пологової діяльності. Крива скорочень міометрія має нормальну форму, але внутрішньоматкове тиск підвищується під час переймів менш ніж до 15 мм рт.ст. Корекцію цього типу дисфункції зазвичай проводять шляхом стимуляції пологової діяльності. Нижче наведено кілька схем родо-стимуляції (в акушерській практиці широко застосовують і інші схеми стимуляції пологової діяльності)
• Внутрішньовенне введення окситоцину - 1 мл (5 ОД) розводять у 500 мл 5% р-ра глюкози або 0,9% р-ра NaCl. Починають введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв, поступово прискорюючи на 5 крапель кожні 5-10 хв (але не більше 40 крапель/хв)
• Внутрішньовенне введення простагландину проводять тим же методом
• Комбіноване введення окситоцину та простагландину. 2,5 ОД окситоцину і 2,5 мг простагландину розводять у 500 мл 5% р-ра глюкози і вводять в/в крапельно, поступово збільшуючи швидкість введення від 6-8 до 40 крапель на хвилину
• Надмірно сильна родова діяльність проявляється надзвичайно сильними і дуже частими сутичками та підвищеним тонусом матки. Частіше виникає у жінок з підвищеною загальною збудливістю нервової системи. У таких випадках пологи тривають 1-3 години. Такі пологи називають стрімкими. Окситоцин не рекомендують застосовувати при гіпертонусі матки. Седативна терапія із застосуванням морфіну полегшує біль, розслаблює м'язи породіллі і зазвичай призводить до нормалізації пологової діяльності. Другий період пологів. Другий період в середньому триває близько 50 хв у первісток і близько 20 хв у повторнородящих. Проте другий період нерідко може подовжуватися до 2 год, особливо у первородящих. В цьому періоді виникають потуги.
• Розродження через природні родові шляхи
• Народження голівки. З кожною потугою статева щілина розтягується голівкою плоду. Спочатку голівка показується в статевої щілини лише під час потуг, зникаючи з їх припиненням. Це називають врезиванием головки. Далі головка виступає все більше і вже не йде назад в проміжках між потугами, вульва не закривається, голівка прорізується, що супроводжується розтягуванням Бульварного кільця. Послідовно через промежину прорізуються лоб, обличчя і підборіддя
• Народження плічок. У більшості випадків плічка з'являються відразу після зовнішнього повороту головки і народжуються самостійно. Переднє плічко народжується, затримується під симфізом, і над промежиною викочується заднє плічко, а потім народжується весь плечовий пояс. При утрудненні виведення плечиків вводять вказівний палець з боку спинки в пахвову западину переднього плічка і підтягують плече, потім вивільняють заднє плічко. Надмірні тракції з розтягуванням шиї плода можуть призвести до травмі плечового сплетення або корінців V і VI шийних нервів, відомої під назвою спінального параліч Ерба.
• Прийом пологів при головному передлежанні.
• Регулювання просування прорезивающейся головки
• Трьома пальцями правої руки під час потуги притримують голівку плоду, запобігаючи її розгинання
• При сильних потугах допомагають лівою рукою: обережно згинають голівку плоду, запобігаючи її швидке просування
• У перервах між потугами ліву руку залишають на голівці плоду, а правою рукою роблять т.н. позику тканин - з голівки плоду обережно спускають тканина малих статевих губ і клітора, розтягнуту тканина вульвар-ного кільця зводять в бік промежини
• Виведення головки
• Після народження потилиці плоду породіллі рекомендують стримувати потуги, глибоко і ритмічно дихаючи ротом
• У цей час з тім'яних горбів плода спускають тканина Бульварного кільця, лівою рукою повільно розгинають голову, а правою зводять тканина промежини з обличчя плоду
• При побледнении шкіри промежини або появі тріщин показана перинеотомия або епізіотомія для запобігання розриву промежини
• При обвитті пуповини навколо шиї плоду після народження голівки необхідно спробувати зняти петлю пуповини. Якщо це неможливо, пуповину перетинають між двома затискачами.
• Звільнення плечового поясу
• Після народження голівки відбувається її поворот обличчям до стегна породіллі вправо або вліво (залежить від позиції). Одночасно повертаються плічка і встають в прямому розмірі тазу (внутрішній поворот плічок)
• Спочатку прорізується переднє (верхнє) плічко. Його притискають до симфізу, а потім спускають тканина промежини з заднього (нижнього) плічка.
• Народження тулуба. Після звільнення плічок долоні з обох боків кладуть на грудну клітку плода і направляють його тулуб вгору, при цьому народжується нижня частина тулуба.
• Первинна обробка новонародженого
• Відразу після народження голівки відсмоктують слиз з порожнини рота і носа. Дитини після народження укладають в лоток, накритий стерильною пелюшкою. Пуповину натягувати не можна. Дитина повинен бути розташований на одному рівні з породіллею
• Оцінка стану новонародженого спрямована на визначення адекватності оксигенації і дихання новонародженого. Зазвичай вона проводиться за допомогою скороченого оцінки за Апгар. Шкала Апгар була запропонована для оцінки рівня оксигенації, вентиляції і ступеня асфіксії за єдиними критеріями для прискорення обміну інформацією між персоналом, який бере участь в реанімації новонародженого. Оцінка за Апгар проводиться через 1-5 хв після народження. Оцінюють у балах від 0 до 2 п'ять ознак: ЧСС, глибина дихання, м'язовий тонус, стан рефлексів і колір шкірних покривів. Сума балів за Апгар на 5-й хвилині життя-показник ефективності реанімаційних заходів та глибини перинатальної асфіксії
• Повіки дитини протирають стерильним ватним тампоном (окремим для кожного ока) і проводять профілактику гонобленнореи за методом Матвєєва-Кредо. закапують в очі свіжоприготований 30% р-н альбуциду (дівчаткам для профілактики гонореї також і в статеву щілину). Профілактику гонобленнореи
повторюють через 2 години після народження
• Первинна обробка пуповини. На відстані 10-15 см від пупкового кільця пуповину обробляють 96° етиловим спиртом, після чого на неї накладають два стерильних затискач Кохера на відстані 2 см один від одного. Потім пуповину перерізають між накладеними затискачами, а дитячий кінець пуповини загортають разом із затиском у стерильну марлеву серветку. Після попереднього забору крові для визначення АВО - та Rh-належності крові дитини на материнський кінець пуповини у статевої щілини накладають шовкову лігатуру або затискач
• Вторинна обробка пуповини. Дитини, загорнутого у стерильну пелюшку, переносять на обігрівається пеленальний столик
• Перев'язка пуповини. Пуповину обробляють 96° етиловим спиртом і перев'язують товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця. Лігатуру зав'язують на одному боці пуповини, а потім - на протилежній. Пуповину відсікають на 2-3 см вище місця перев'язки стерильними ножицями. Поверхня розрізу протирають стерильним марлевим тампоном і, переконавшись у правильності накладання лігатури (відсутність кровотечі), обробляють 5-10% спиртовим р-ром йоду або 5% р-ром калію перманганату
• Замість лігатури на пуповину можна накласти дужку Роговина. Перед накладенням дужки пуповину розглядають під джерелом світла, протирають серветкою, змоченою в 96° спирті, і вичавлюють двома пальцями вартонов холодець. Потім накладають дужку. Пуповину відсікають на 0,4 см вище дужки, протирають сухим марлевим тампоном і, переконавшись у правильності накладання дужки (відсутність кровотечі), обробляють пуповину залишок 5% р-ром калію перманганату
• У подальшому догляд за пуповинним залишком здійснюють відкритим способом
• При Rh - та АВО-несумісності між кров'ю матері і дитини пуповину обробляють інакше. Після народження дитини негайно пуповину перетискають (не чекаючи припинення пульсації судин). Так як іноді виникає необхідність обмінного переливання крові, доцільно залишити відрізок пуповини довжиною 8-10 см, перев'язавши його шовковою лігатурою
• При пологах двійнею материнський кінець пуповини необхідно перев'язати, т.к. при монозиготной двійні ще не народився плід буде втрачати кров
• Для видалення сировидним змащення з тих місць, де вона особливо густо покриває шкіру плода (наприклад, у пахових складках і пахвових западинах), використовують стерильну вату, просочену стерильним вазеліновим маслом
• Закінчивши первинний туалет новонародженого, визначають його масу, довжину тіла, окружність голівки і плечиків. Потім на руки надягають браслети з стерильної клейонки з написаними на них прізвищем, ім'ям та по батькові породіллі, номер історії пологів, статтю дитини, масою і довжиною тіла, датою народження. Дитину загортають у теплу стерильну білизну (пелюшки, сорочечки, ковдрочку) і залишають на обогревающемся сповивальному столику 2 години, після чого переносять в палату для новонароджених.
• Епізіотомія - розріз вульварного кільця під час пологів, найчастіше оперативне втручання в акушерській практиці. Після розсічення промежини заживає швидше, ніж після розриву. Розрізняють серединну (у вітчизняній практиці - перинеотомия) і серединно-латеральну епизио-томию, тобто розсічення промежини по серединній лінії або латеральніше неї. Показання: загроза розриву промежини; необхідність дбайливого для плода розродження при тазовому передлежанні, великому плоді, передчасних пологах; прискорення пологів при акушерській патології, гострої гіпоксії плода; оперативні вагінальні пологи. Третій період пологів (послідовий). Плацента звичайно відокремлюється і народжується протягом 10-15 хв після народження дитини.
• Ознаки відділення плаценти
• Матка стає кулястою і щільною
• З'являються кров'янисті виділення з статевих шляхів, що стікають по пуповині
• Ознака Шредера. Дно матки піднімається вище пупка і відхиляється вправо, т. к. відокремилася плацента опускається у нижній сегмент матки і піхву, відсуваючи матку вгору
• Ознака Альфельда - подовження кукси пуповини, що вказує на те, що плацента опустилася. Відшарована плацента опускається у нижній сегмент матки або піхви, при цьому лігатура, накладена на пуповину біля статевої щілини, опускається разом з пуповиною на 10-12 см
• Ознака Кюстнера-Чукалова. При натисканні ребром долоні на надлобкову область пуповина не втягується в піхву (якщо плацента не відокремилася, відбувається втягнення пуповини)
• Поява випинання над симфізом в результаті опускання плаценти в тонкостінний нижній сегмент матки
• Ознака Мікуліча. При опусканні відокремилася плаценти в піхву і з'являється позив на потугу (не завжди)
• Ознака Клята. Після потуг кукса пуповини не втягується в статеву щілину.
• Після відділення плаценти катетерізіруют сечовий міхур і пропонують жінці тугіше. Під дією черевного преса відокремився послід легко народжується.
• Якщо послід не народжується, застосовують зовнішні прийоми виділення посліду
• Спосіб Абуладзе. Після дбайливого масажу матки двома руками збирають передню черевну стінку породіллі в повздовжню складку, потім просять жінку потужити
• Спосіб Гентера застосовують рідко. Попросивши породіллю розслабитися, руки, стиснуті в кулаки, розташовують на дні матки в ділянці трубних кутів і повільно натискають всередину і донизу
• Спосіб Митлина, Руку, стиснуту в кулак, кладуть на передню черевну стінку над лоном тильною стороною до симфізу. Зміщують кулак вгору, щільно притиснувши його до передньої черевної стінки породіллі. Дійшовши до дна матки, натискають в сторону хребта і просять жінку потужити
• Спосіб Креде-Лазаревича-менш щадний прийом; його застосовують при безуспішності інших способів
• Після спорожнення сечового міхура проводять дбайливий масаж матки
• Охоплюють дно матки, поклавши великий палець на її передній поверхні, а решта - на задній
• Стискаючи матку і натискаючи на її дно долілиць і вперед (по провідній осі родового каналу), вичавлюють послід
• При відсутності ефекту застосовують ручне відділення плаценти.
• Після народження посліду необхідно перевірити, чи не пошкоджені плацента та плодові оболонки, немає відсутніх фрагментів, що затрималися в порожнині матки
• Огляд плаценти. Поклавши плаценту материнською поверхнею вгору, уважно її оглядають. Якщо плацента не пошкоджена, вона має гладкі рівні краї. Не повинно бути обірваних судин, що відходять
• Огляд оболонок. Плодові оболонки повинні бути цілими. Якщо між оболонками знаходять обірваний посудину, значить була додаткова часточка плаценти, яка залишилась в порожнині матки
• Молочна проба. Шприцом Жане в судини пуповини вводять молоко. Якщо є розрив плаценти, молоко через нього витікає назовні
• Повітряна проба. Послід занурюють у воду, потім в судини пуповини шприцом Жане накачують повітря. При пошкодженні посліду видно бульбашки повітря, що виходить
• Затримка в матці частин плаценти - ускладнення пологів, що приводить до сильної кровотечі і септичних післяпологових ускладнень. Якщо встановлено, що в порожнині матки залишилися частинки плаценти, їх видаляють рукою (рідше тупий кюреткой).
• Профілактика атонічного кровотечі. Скорочення міо-метрія призводить до звуження судин і зупинки кровотечі. Введення окситоцину (10 ОД в/м або 20 ОД в 1 000 мл 0,9% р-н NaCl в/в) або ергоновина (0,2 мг в/м або в/в) сприяє скороченню матки і зменшує крововтрату
• У вітчизняній практиці існує два загальноприйнятих методу
• В момент прорізування голівки в/в вводять 1 мл метілергометріна в 20 мл 40% р-ра глюкози
• Метод Якубової. Після народження плоду і пережиму пуповини повільно вводять в/в 0,5 мл окситоцину в 20 мл 40% р-ра глюкози, після народження плаценти - 1,5 мл окситоцину в/м
• Також застосовують ергометрин, метилергометрин, пітуїтрин, гинофорт
• Показання до проведення профілактики атонічного кровотечі: обтяжений акушерський анамнез, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід); застосування в пологах спазмолітиків, анальгетиків; вікові показання (юні і первородящі старше 30 років), аномалії пологової діяльності, анемія і інші випадки, коли можна очікувати кровотечі.
См. також передчасні Пологи. Пологи при тазовому (сідничному)
передлежанні плоду. Пологи при вужем тазі

МКБ

О80 Пологи одноплодние, мимовільне розродження

Довідник хвороб. 2012.