Довідник хвороб » burs-vyvi

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ І СНІД

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ І СНІД
мед.
ВІЛ-інфекція - це інфекція, що викликається ретровирусами, обумовлена інфікуванням лімфоцитів, макрофагів і нервових клітин; проявляється повільно прогресуючим імунодефіцитом: від безсимптомного носійства до важких і смертельних захворювань.
Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) - вторинний імунодефіцитний синдром, що розвивається в результаті ВІЛ-інфекції.

Частота

До 1995 р. число інфікованих досягло 6,4 млн осіб. Прогноз на 2000 р. - 100 млн осіб, з них - 25 млн з вираженими проявами Сніду, що виводить проблему на рівень глобальної катастрофи.

Етіологія

мед.
• Збудники - віруси імунодефіциту людини (ВІЛ) роду Retrovirus підродини Lentivirinae сімейства Retroviridae. ВІЛ гинуть при температурі 56 °С протягом 30 хв, але стійкі до низьких температур; швидко гинуть під дією етанолу, ефіру, ацетону і звичайних дезинфікуючих засобів. В крові та інших біологічних середовищах при звичайних умовах зберігають життєздатність протягом кількох діб. Відомо 2 типу вірусу.
• ВІЛ-1 (HIV-1) - основний збудник ВІЛ-інфекції та Сніду (раніше відомий як HTLV-III або LAV) в Північній і Південній Америці, Європі, Азії, Центральній, Південній і Східній Африці.
• ВІЛ-2 (HIV-2) - менш вирулентний вірус; рідко викликає типові прояви Сніду; основний збудник Сніду в Західній Африці.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інфекції - людина в будь-якій стадії інфекційного процесу. Вірус виділяють з крові, сперми, піхвового секрету, материнського молока (ці рідини визначають шляхи передачі вірусу), слини. Шляхи передачі - статевий, парентеральний, трансплацентарний, через материнське молоко. ГРУПИ РИЗИКУ
• Гомосексуальні та бісексуальні чоловіки (43%)
• Наркомани, які використовують наркотики в/в (31%)
• Гетеросексуали (10%)
• Реципієнти крові та її компонентів, трансплантуються органів (2%)
• Хворі на гемофілію (1%). ПАТОГЕНЕЗ
• Популяції клітин, поражаемие ВІЛ
• ВІЛ вражає активовані С04
• -клітини (моноцити, макрофаги і родинні клітини, експ-рессирующие С04-подібні молекули), використовуючи молекулу CD4 як рецептора; ці клітини розпізнають Аг і виконують функції Т-хелперів/амшшфикаторов
• Інфікування можливе при фагоцитоз імунних комплексів, що містять ВІЛ і AT. Зараження моноцитів і макрофагів не супроводжується цитопатичною ефектом, і клітини стають пероистивной системою для збудника.
• Резервуари ВІЛ в організмі інфікованої індивіда
• Основний резервуар - лімфоїдні тканини. Збудник репродукується постійно, навіть на ранніх стадіях
• У ЦНС - мікроглія
• Епітелій кишечника.
• Рання виремическая стадія
• Вірус реплікується протягом різних проміжків часу в невеликих кількостях
• Тимчасове зменшення загальної кількості СD4+-клітин і збільшення числа циркулюючих ВІЛ-інфікованих СD4+-Т-лімфоцитів
• Циркуляцію ВІЛ у крові виявляють у різні терміни; вірус-мія досягає піку до 10-20 діб після зараження і триває до появи специфічних AT (до періоду сероконверсії).
• Безсимптомна стадія. Протягом різних періодів часу (до 10-15 років) у ВІЛ-інфікованих симптоми хвороби відсутні. У цей період захисні системи організму ефективно стримує репродукцію збудника
• Гуморальні реакції - синтез AT різних типів, не здатних надавати протективний ефект і не оберігають від подальшого розвитку інфекції
• Клітинні імунні реакції - здатні блокувати репродукцію збудника, або запобігати прояву інфекції. Ймовірно, цитотоксичні реакції домінують у ВІЛ-інфікованих з тривалою відсутністю клінічних проявів.
• Імуносупресія
• Зменшення кількості циркулюючих CD4+-клітин
• Зменшення кількості циркулюючих CD4+Т-клітин, що суттєво для реплікації інтегрованого ВІЛ. Реплікацію інтегрованого ВІЛ in vitro активує мітотична або антигенна стимуляція інфікованих Т-клітин або супутня герпетична інфекція
• Можлива причина зменшення числа Т-клітин - прояв цитопатичної ефекту, викликаного реплікацією вірусу. Зараження Т-клітин in vitro не завжди продуктивно; вірусний геном в інтегрованому стані може залишатися неекспрессированним протягом довгого періоду часу, в той час як число Т-клітин постійно зменшується
• Поява вірусних глікопротеїнів в мембрані заражених Т-клітин - пусковий механізм для запуску імунних механізмів, спрямованих проти подібних клітин. Механізми реалізації - активація цитотоксичних Т-клітин і реакція АТ-залежної цитотоксичності
• Акумуляція неінтегрованої вірусної ДНК в цитоплазмі інфікованих клітин обумовлює активну реплікацію ВІЛ і загибель клітин
• ВІЛ інфікує клітини-попередники в тимусе і кістковому мозку, що призводить до відсутності регенерації і зменшення пулу С04
• -лім-фоцитов
• Зниження числа С04
• -лімфоцитів супроводжується падінням активності ТНt-субпопуляції Т-клітин (однак доказів того, що зростає активність клітин ТН2, немає). Дисбаланс між субпопуляціями клітин ТН, і ТН2 передує розвитку Сніду. Зменшується активність цитотоксичних Т-клітин та природних клітин кілерів, що пов'язано з дефіцитом кле-ток-хелперів. Відповідь В-клітин теж зменшується по мірі чисельного скорочення ТН2-субпопуляції
• Дефекти гуморальних реакцій на різні Аг о0условлени дефіцитом Т-хелперів. В-лімфоцити знаходяться в стані постійної поліклональної активації.
• Внаслідок поліклональної активації і дефекту регуляторних механізмів В-клітини продукують AT до Аг ВІЛ з низькою специфічністю, що перехресно реагують з ядерними, тромбоцитарними і лимфоцитарними ауто-Аг.
• Механізми, що дозволяють ВІЛ уникати дії факторів имму-нологического нагляду
• Підвищений гуморальний анти-ВІЛ-відповідь, ще більш виражений на тлі Сніду
• Інтеграція геному ВІЛ в ДНК господаря при мінімальній експресії вірусних генів
• Мутації ВІЛ в епитопе gp120. ВІЛ мутує набагато частіше, ніж більшість інших вірусів, т. к. зворотна транскриптаза ВІЛ працює з помилками і позбавлена коригувальної активності
• Клітинні імунні реакції.

Клінічна картина

Стадія сероконверсії. Протягом декількох тижнів або місяців після інфікування в крові виявляють вірус і вірусні Аг при відсутності специфічних AT в сироватці,
з'являються у більшості інфікованих ВІЛ-1 через 3-6 міс після зараження. Після короткого (2-4 тижні) інкубаційного періоду у 50-90% хворих відзначають симптоми, що нагадують інфекційний мононуклеоз або застуду (головний біль, лихоманка, шкірний висип та лімфаденопатія), спонтанно зникають протягом декількох тижнів. Безсимптомна стадія. Хворий залишається сероположитель-ним при відсутності симптомів, або прояви мінімальні (зазвичай дифузна реактивна лімфаденопатія і головний біль). Пацієнта без виражених симптомів обстежують і, якщо це необхідно, проводять лікування хвороб, часто спостерігаються у ВІЛ-інфікованих (наприклад, сифіліс, гепатит і туберкульоз).
Рання симптоматична стадія
• Про перехід безсимптомної ВІЛ-інфекції в симптоматичне захворювання свідчать лихоманка, підвищена нічне потовиділення, слабкість, хронічна діарея, розсіяна лімфаденопатія і головний біль при відсутності якої-небудь специфічної або опортуністичної інфекції
• Супутні інфекції: саркома Копоши, кандидоз ротової порожнини, лейкоплакія слизової оболонки порожнини рота (часто безсимптомна), інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів і захворювання періодонту. Пізня симптоматична стадія
• При прогресуючому зменшенні СВ4+-клітин зростає ризик розвитку опортуністичних інфекцій
• Основний прояв опортуністичних інфекцій - пневмоцистна пневмонія (захворюваність зростає при зменшенні числа С04+-лімфоцитів нижче 200/мм3) і токсоплазмоз з частим ураженням головного мозку
• При падінні числа С04+-клітин нижче 100/мм3 зростає частота інфікування Mycobacterium avium-intracellulare, ци-томегаловирусом; часто відзначають кандидози стравоходу, крип-тококковие пневмонії, менінгіти, рецидивуючі герпетичні інфекції на фоні загального виснаження. Вивільнення а-фактору некрозу пухлин (кахектина) вносить свій внесок у синдром виснаження (відомий як хвороба худоби в Африці), характерний для прогресуючого Сніду. Стадія прогресування захворювання
• Скорочення числа С04
• -лімфоцитів до 50/мм3 і нижче призводить до повної дисфункції імунної системи та розвитком опортуністичних інфекцій.
• Опортуністичні інфекції, що асоційовані зі Снідом
• Пневмонія, викликана Pneumocystis carinii
• Хронічний крипто-споридиоз або изоспориоз, що викликають важковиліковну діарею
• Токсоплазмоз
• Внекишечний стронгілоїдоз
• Кандидози ротової порожнини, стравоходу, бронхів і легенів,
• Криптококоз
• Гістоплазмоз
• Інфекції, що спричинені атиповими мікобактеріями, наприклад Mycobacterium avium-intracellulare
• Легеневий і позалегеневий туберкульоз (часто стійкий до терапії)
• Генералізована цитоме-галовирусная інфекція може вражати очні оболонки і викликати сліпоту)
• Генералізована інфекція ВПГ
• Генералізовані прояви оперізувального лишаю
• Рецидивуюча сальмонел-лезная бактеріємія
• Прогресуюча многоочаговая лейкоенце-фалопатия
• Інвазивний нокардиоз.
Стадія Сніду
• На розвиток Сніду вказують опортуністичні інфекції та прогресуючий синдром виснаження у дорослих або затримка розвитку у підлітків
• Найбільш часто у дітей та підлітків зі Снідом виявляють незвичайно часті інфекції, не розглядаються як опортуністичні, наприклад, рецидивуючі бактеріальні пневмонії або туберкульоз легень
• Специфічними визнані деякі неопластические захворювання, наприклад, саркома Копоши та ін.
• Неврологічні захворювання і психічні розлади (деменція; значна затримка росту та порушення розвитку у дітей)
мед.
• Твердофазний ІФА виявляє AT до ВІЛ
• Метод мало придатний для ранньої діагностики ВІЛ-інфекції. AT, що виявляються ІФА, з'являються в крові приблизно через 2 міс з моменту зараження. У 95% інфікованих вони з'являються лише через 5-8 міс
• Антигені-мію виявляють модифікованої імуноферментної пробій, виявляє Аг р24 в сироватці, обробленою кислотою (у результаті процедури руйнуються імунні комплекси і вивільняються Аг).
• Вестерн-блоттінг (імуноблотинг) застосовують для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції. Метод виявляє специфічні AT в сироватці і є тільки підтверджуючим тестом. Результати розглядають як позитивні після виявлення AT до р24, р31, gp41, gp120
• Рекомендовано застосування реакцій з двома Аг з трьох груп: р24, gp41 і gp120/160. При невизначених результатів дослідження повторюють через 3 і 6 міс
• AT до Аг р24 з'являються через 6 тижнів після зараження (AT до gp120 та gp41 виявляють раніше). Оскільки AT під час первинних проявів інфекції зазвичай відсутні, то серонегативний хворий, що відноситься до групи підвищеного ризику, повинен пройти повторний тест через 6 тижнів. У рідкісних випадках сероконверсія може розвиватися через рік або більше. Проба на Аг р24 позитивна у 85-95% заражених дітей у віці 4-6 міс; значно рідше Аг виявляють у дітей віком до 4 міс
• На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції результати серологічних досліджень можуть бути ложноотрицательними, що обумовлено зниженням титрів AT і рівня освіти дочірніх популяцій збудника з-за загального зниження чутливих иммунокомпе-тентних клітин
• Методи, що виявляють AT, не придатні для діагностики ВІЛ-інфекції у новонароджених, т.к. материнські IgG можуть бути присутніми в сироватці дитини до року і більше.
• Альтернативні методи дослідження
• Виремию виявляють у культурі клітин in vitro та ПЛР з кров'ю пацієнта
• Виділення вірусу in vitro та виявлення генетичного матеріалу збудника ПЛР. Результати позитивні у 35-55% інфікованих новонароджених у віці менше 1 тиж і у 90-100% дітей у віці 3-6 міс
• Виявлення специфічного IgA в плазмі крові і сечі. IgA утворюється в організмі плода: у заражених дітей достовірний ріст відзначають після 3 міс. У деяких випадках позитивні результати у неінфікованих новонароджених обумовлені трансплацентарним транспортом деякої частини материнського IgA.
• Визначення прогресуючого зменшення кількості СD4+-лімфоцитів
• Виявлення маркерів активації лейкоцитів, наприклад, молекул, що виділяються при активації Т-лімфоцитів (В2-мікроглобуліну, розчинний рецептор інтерлейкіну-2, розчинний CD8), і молекули, що виділяється при активації моноцитів (неоптерин)
• Постійне зростання вмісту р,,-мікроглобуліну і неоптеріну характерно для слабкого розвитку симптоматичної інфекції. Поєднання зменшення числЗ клітин CD4
• підвищення рівня (32-мікроглобуліну або неоптеріну, або зниження С04
• -клітин і виявлення Аг р24 свідчить про більш обгрунтований прогноз розвитку Сніду, ніж просто низький вміст СВ4
• -лімфоцитів.
• Серологічні дослідження на токсоплазмоз. У 80% токсоплаз-моз розвивається після зменшення кількості СВ4
• -клітин до 100/мкл і нижче.
• Дослідження біопсійного матеріалу шкіри періанальної області у ВІЛ-позитивних жінок, т.оскільки вони більш схильні папілома-вірусної інфекції.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ При виявленні будь-якого з перерахованих симптомів, синдромів і захворювань показано дослідження крові на наявність АТ до БІЧ. ВІЛ-інфекція нагадує прояви багатьох захворювань. При нез'ясовно затяжному перебігу конкретної нозології необхідно обстеження на специфічні AT. Останні зазвичай з'являються через 2 тижні-3 місяці після зараження і зберігаються до смерті хворого (їх титри можуть зменшуватися в останні тижні життя).

Лікування:

Тактика ведення

• Збір максимально повної інформації про минулих захворюваннях і результати їх лікування
• Ретельний огляд пацієнта по органам і системам, звертають увагу на лихоманку неясного генезу, тривалу діарею, зниження маси тіла, аденопатию, виразки в ротовій порожнині, дисфагію, кашель, прискорене дихання, задишку при навантаженні, шкірні висипання, синусити
• Частоту обстежень визначають по клінічній картині, психічного статусу хворого, необхідності в контролі над функцією імунної системи та розвитком побічних ефектів лікарських засобів
• Під час наступних візитів до лікаря проводять повне і ретельне фізикальне обстеження всіх систем органів
• Визначення вмісту Т-хелперів проводять в залежності від стадії захворювання кожні 3-6 міс
• Активність репродукції збудника визначають якісної ПЛР
• У ВІЛ-інфікованих жінок відзначають підвищений ризик розвитку раку шийки матки. Необхідно виконувати мазок по Папаніколау кожні б місяців або частіше. Етіотропне лікування
• Призначають одночасно не менше 2 препаратів для попередження швидкого розвитку резистентності. Слід врахувати ймовірність розвитку безлічі побічних ефектів ЛЗ.
• Інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ
• Зидовудин 500-1 500 мг/добу в 4-6 прийомів. Рекомендований при вмісті С04+-клітин >500/мкл; вагітним ВІЛ-се-ропозитивним жінкам (між 14 і 34 тижнів вагітності); особам, заразившимся ВІЛ (наприклад, при уколі голкою); дітям до 6 тижнів, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів. Протипоказаний при вираженій нейтропенії, значне зниженням рівня Нb. При лікуванні рекомендовано проводити дослідження крові кожні 2 тижні протягом перших 3 місяців, потім не рідше 1 р/міс.
• Зальцитабин по 0,75 мг 3 р/добу; рекомендовано при пізній стадії захворювання (монотерапія при непереносимості або неефективності зидовудину або в поєднанні з зидовуди-ном). При появі побічних ефектів (найчастіше анемії та нейтропенії) препарат відміняють або коректують схему лікування. Вкрай обережно слід застосовувати при периферичній невропатії, панкреатиті і застійної серцевої недостатності в анамнезі, кардіоміопатії. Під час лікування рекомендовано систематичне дослідження загального і біохімічного аналізу крові.
• Диданозин 125-200 мг кожні 12год за 30 хв до прийому їжі; найбільш ефективний у поєднанні з азидотимиди-ном. Побічні ефекти: панкреатит, нудота, блювання, болі в животі, диспепсія, периферична невропатія та ін. При появі ознак панкреатиту лікування слід припинити. З обережністю призначають при панкреатиті в анамнезі, зловживання алкоголем, порушення функцій нирок. Антациди, що містять магній або алюміній, посилюють побічні ефекти. Не рекомендований одночасний прийом з тетрацикліном.
• Інгібітори протеаз (найбільш ефективні в поєднанні з інгібіторами зворотної транскриптази).
• Саквиновир по 600 мг 3 р/добу. Протипоказаний дітям до 13 років. Побічні ефекти; головний біль, міальгія, висипання, свербіж, виразки слизової оболонки ротової порожнини, нудота, діарея та ін. Слід застосовувати з обережністю при ураженні печінки і нирок. Кетоконазол підвищує, а рі-фампіцін знижує концентрацію препарату в плазмі.
• Індинавір по 800 мг 3 р/добу (при печінковій недостатності, нефролітіазі, в комбінації з кетоконазолом - по 600 мг 3 р/добу). Протипоказаний дітям. При прийомі препарату рекомендовано випивати не менше 1,5 л рідини на добу. Необхідний контроль за появою ознак не-фролитиаза. Сумісний з ко-тримоксазолом, флуконазолом, ізоніазидом, кларитроміцином, пероральними контрацептивами. Не рекомендовані комбінації з рифампіцином, астемізолом, цисапридом.
• Інгібітори складання та дозрівання дочірніх популяцій, наприклад, а-інтерферон. Профілактика опортуністичних інфекцій
• Пневмонії, викликаної Pneumocystis carinii, - всім пацієнтам з пневмоцистозами в анамнезі; з вмістом С04
• -кле-струм <200/мм3 (у дорослих) або при лихоманці неясного генезу і кандидозі.
• Препарат вибору - ко-тримоксазол (18,75-25 мг/кг суль-фаметоксозола, 3,75-5 мг/кг, триметоприму кожні 6 год). При комбінації з зидовудином необхідно регулярне дослідження крові.
• При непереносимості або резистентності до ко-тримоксазо-лу - дапсон (диафенилсульфон) всередину або пентамідин (інгаляції).
• Пневмонії, спричиненій Streptococcus pneumoniae, - пневмококова вакцина (пневмо 23) кожні 5 років.
• Грипозної інфекції, викликаної вірусами типу А і В, -щорічна вакцинація проти грипу.
• Криптококовий менінгіт - амфотерицин В для лікування активної форми захворювання, флуконазол для первинної профілактики або запобігання рецидивів.
• Церебральний токсоплазмоз - піриметамін (хлорідін) і сульфадіазін (або кліндаміцин); ко-тримоксазол для первинної профілактики.
• При мікобактеріальної інфекції
• Інфекція, що викликається Mycobacterium tuberculosis, - ізоніазид щодня протягом 1 року
• Інфекція, викликана Mycobacterium avium-intracettulare, - рифампіцин (у пацієнтів з симптомами Сніду або при зниженні вмісту СВ4+-клітин <>
• При цитомегаловирусном хориоретините - ганцикловір.
• Бактеріальні та вірусні інфекції у дітей - имму-ноглобулин 1 р/міс в/в (інфікованим дітям, які не отримують етіотропну терапію).
ПЕРЕБІГ І ПРОГНОЗ. Після безсимптомного періоду у 80-100% пацієнтів розвивається симптоматична ВІЛ-інфекція, а близько 50-100% приречені на розвиток клінічно вираженого Сніду. Після переходу ВІЛ-інфекції до Сніду очікувана тривалість життя не перевищує 2-3 років. Поки число Т-хелперів не знижується менше 200/мкл, СНІД (включаючи опортуністичні інфекції) зазвичай не розвивається. При ВІЛ-інфекції число Т-хелперів зменшується зі швидкістю 50-80/мкл/рік зі швидким зниженням їх кількості по досягненні рівня 200/мкл.
ПРОФІЛАКТИКА
• Зміна ставлення суспільства до проблем позашлюбних статевих зв'язків, проституції, гомосексуалізму
• Виховання у молоді моральності, відповідальності і відповідних гігієнічних навичок
• Навчання населення правильної сексуальної поведінки: обмеження числа статевих партнерів і використання презервативів
• В медичних установах необхідно виконувати правила використання та стерилізації шприців, голок та інших інструментів
• Боротьба з наркоманією. Наркомани, що вводять наркотики в/в, складають основну групу знову виявлених ВІЛ-інфікованих в Російській Федерації.
См. також цитомегаловірусна Інфекція, Кандидоз, Криптокок-кіз, Пневмонія тевмоцистная, Пурпура ідіопатична тромбо-цитопеническая, Туберкульоз

МКБ

> В20 Хвороба, спричинена ВІЛ, яка проявляється у вигляді інфекційних та паразитарних хвороб
• В21 Хвороба, спричинена ВІЛ, яка проявляється у вигляді злоякісних новоутворень
• В22 Хвороба, спричинена ВІЛ, яка проявляється у вигляді інших уточнених хвороб
• В23 Хвороба, спричинена ВІЛ, яка проявляється у вигляді інших станів
• В24 Хвороба, спричинена ВІЛ, неуточненная Література.
• 129: 53-56
• СНІД. Хатов РМ, Ігнатьєва ГА. М., 1992
• Лімфоцитарні інтерстиціальні пневмони-ти у підлітків і дітей.
Супутні захворювання
• Сифіліс (у ВІЛ-інфікованих протікає важче)
• Туберкульоз. Хворих на туберкульоз досліджують на ВІЛ, або, за відсутності такої можливості, їх лікують комплексно, за схемою, що застосовується для лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

Методи дослідження


Довідник хвороб. 2012.