Довідник хвороб » burs-vyvi

СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК
мед.
Системний червоний вовчак (СЧВ) - дифузне захворювання сполучної тканини аутоімунної природи з утворенням широкого спектра аутоантитіл і циркулюючих імунних комплексів, що викликають пошкодження тканин і порушення функцій органів. Типові ураження шкіри, слизових оболонок, ЦНС, нирок і крові. Аутоіммунну природу захворювання підтверджують визначенням антинуклеарних AT
(АНАТ) в крові і виявленням фіксованих імунних комплексів у тканинах.

Частота

0,02-0,04% населення. Переважаючий вік - 20-40 років. Переважаюча підлога - жіночий (8-10:1).

Етіологія

• Фактори навколишнього середовища. Існує думка, що віруси, токсичні речовини та ЛЗ можуть бути причиною розвитку СЧВ, однак переконливих доказів не отримано. Теоретично віруси здатні викликати зміни у взаємодіях лімфоцитів і впливати на прояви захворювання (наприклад, взаємодія з CD4+- 08
• -клітинами впливає на функцію В-лімфоцитів). Ультрафіолетове опромінення здатне змінити антигенні властивості ДНК
• Генетичні фактори. Дослідження сімейних випадків захворювання і дослідження близнюків дозволяють припустити генетичну схильність до ВКВ. Хвороба часто з'являється в сім'ях з дефіцитом окремих компонентів комплементу. Аг HLA-DR2 і HLA-DR3 у хворих ВКВ відзначають набагато частіше, ніж у загальній популяції
• Аутоімунітет. Втрату толерантності до аутоантигенам вважають центральною ланкою патогенезу СЧВ. У пацієнтів виявляють тенденцію до вироблення аутоантитіл, підвищеної активності В-лімфоцитів та дисфункції Т-лімфоцитів. Ця тенденція не пов'язана з Аг головного комплексу гістосумісності
• Гормональні впливи. СЧВ розвивається в основному у жінок дітородного віку, але гормональні фактори, можливо, більше впливають на прояви захворювання, ніж на його виникнення. Вважають, що естрогени посилюють, а андрогени гальмують вироблення AT.

Патогенез

Всі клінічні прояви СЧВ - наслідок порушень гуморального і клітинного імунітету.
• Імунні комплекси. Циркулюючі комплекси Аг-АТ фіксуються в кровоносних судинах та ниркових клубочках, приводячи до пошкодження тканин. Ці комплекси вважають характерною ознакою активності хвороби, а їх розміри, розчинність, концентрація, здатність до фіксації комплементу визначають відкладення комплексів у тканинах організму.
• Тривала циркуляція імунних комплексів призводить до втрати здатності до їх видалення. ВКВ частіше спостерігають в осіб з дефектним геном С4а компонента комплементу,
• Утворюються аутоантитіла викликають різні патологічні порушення
• Спектр утворених AT - АНАТ, анти-ДНК, анти-Sm (до поліпептидів коротких ядерних РНК), анти-RNP (до поліпептидів рибонуклеопротеидов), анти-Ro (до РНК-полимеразе), анти-La (до протеїну в складі РНК), антигистони, антикардиолипин (до фосфоли-пидам), антиеритроцитарние, антитромбоцитарні, антилимфоци-тарні, антинейрональние
• Пошкодження тканин. AT до еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів приводять до імунним цитопениям
• Клітинна дисфункція. AT до лімфоцитам порушують функцію і міжклітинні взаємодії; антинейронние AT, проникаючи крізь ГЕБ, пошкоджують нейрони
• Утворення імунних комплексів. Комплекси AT і нативної ДНК сприяють виникненню аутоімунного ураження нирок у хворих на СЧВ.
• Патологічні клітинні реакції
• Гіперактивація В-лімфоцитів
• Зменшення співвідношення Т-хелпери/Т-індуктори і Т-супресори/цитотоксичні клітини
• Уповільнення елімінації імунних комплексів внаслідок спадкових і набутих дефектів рецепторів макрофагів.

Патоморфологія

• Характерні мікроскопічні зміни
• Гематоксилінові тільця. В осередках ушкодження сполучної тканини визначають аморфні маси ядерної речовини, що фарбується гематоксилином в багряно-синій колір. Нейтрофіли, поглинули такі тільця і vitro, називають LE-клітини
• Фібриноїдний некроз. Імунні комплекси в сполучної тканини і стінках судин, що складаються з ДНК, AT до ДНК і комплементу, забарвлюються (як і фібрин) еозином, утворюючи картину фибриноидного некрозу
• Феномен цибулинна
лушпиння спостерігають в судинах селезінки хворих ВКВ з характерним периваскулярним концентричним відкладенням колагену.
• Зміни в тканинах
• Шкіра. При незначних пошкодженнях шкіри спостерігають лише неспецифічну лимфоцитарную інфільтрацію. У більш важких випадках відбувається відкладення иммуноглобули-нов, комплементу і виникає некроз(область дермоепидермально-го з'єднання). В області класичних дискоидних ділянок виявляють фолікулярні пробки, гіперкератоз і атрофію епідермісу. Зустрічають і пошкодження стінок дрібних судин шкіри
• Нирки. Відкладення імунних комплексів у нирках здатні викликати різні запальні зміни. Характерний кардинальний ознака ураження нирок при СЧВ - періодична зміна гістологічної картини нефриту в залежності від активності хвороби або проведеної терапії
• Мезангиальний нефрит (виникає внаслідок відкладення імуноглобулінів) вважають найбільш частим ураженням нирок при СЧВ
• Вогнищевий проліферативний нефрит характеризується залученням лише сегментів клубочків у менш ніж 50% клубочків
• Дифузний проліферативний нефрит протікає з клітинною проліферацією більшості сегментів клубочків у більш ніж 50% клубочків
• Мембранозний нефрит-наслідок відкладення імуноглобулінів у епітелії і периферичних капілярних петлях без проліферації клітин клубочків, хоча у частини хворих зустрічають комбінації проліферативних і мембранозних змін
• Інтерстиціальне запалення може виникати при всіх описаних вище порушеннях
• ЦНС. Найбільш типові периваскулярні запальні зміни судин середнього калібру (хоча можливе ураження судин великого калібру), микроинфаркти і мікро крововиливи, не завжди корелюють з знахідками при КТ, МРТ та неврологічному обстеженні
• Васкуліт. Пошкодження тканин при СЧВ відбувається внаслідок запальних, імунокомплексних уражень капілярів, ве-ннл і артеріол
• Часто виникають неспецифічний синовіт та лім-фоцитарная м'язова інфільтрація. Нерідко виникає абактери-альний ендокардит, що протікає в типових випадках без симптомів.

Клінічна картина

• Ураження шкіри
• Дискоидное поразка - вогнища нагадують за формою монети з гиперемованими краями, атрофією в центрі і депігментацією
• Нодулярное волчаночное ураження шкіри
• Еритематозний дерматит носа й вилиць за типом метелики (еритема на щоках і в області спинки носа)
• Фотосенсибілізація - шкірні висипання в результаті незвичайної реакції на сонячне світло
• Алопеція (генера-лизованная або вогнищева)
• Ураження шкіри, зумовлені васкулітом: панікуліт, кропив'янка, микроинфаркти, сітчасте ливедо (деревовидний малюнок на шкірі нижніх кінцівок внаслідок венулита).
• Ураження слизових оболонок: хейліт, ерозії.
• Ураження суглобів
• Артралгії
• Симетричний неерозівний артрит без деформацій. У синовіальній рідині лейкоцитів не більше 2,0х1О9/л, нейтрофілів менше 50%
• Артропатія (синдром Жакку) зі стійкими деформаціями виникає за рахунок залучення зв'язок і сухожиль, а не внаслідок ерозивного артриту.
• Ураження м'язів
• Міалгії
• Міозит
• Глюкокортикоидная міопатія.
• Ураження легень
• Плеврит - шум тертя плеври, випіт і значне обмеження рухливості діафрагми
• Пнів-монит - інфільтрати при СЧВ двосторонні, леткі і нерідко супроводжуються кровохарканням
• Легенева гіпер-тензия при ізольованому ураженні легеневих артерій.
• Ураження серця
• Перикардит
• Ендокардит Лібмана - Сакса може супроводжуватися емболіями, порушеннями функції клапанів і приєднанням інфекції
• Міокардит з порушеннями провідності, аритмії та серцевої недостатністю
• Вальвулит при антифосфоліпідному синдромі
• При гострому прогресуючому перебігу СЧВ можливий васкуліт коронарних судин, однак основна причина ЇМ у хворих ВКВ - атеросклероз внаслідок тривалої терапії глюкокортикоїдами.
• Ураження нирок
• Вогнищевий нефрит
• Мембранозний, мезангиомембранозний гломерулонефрит
• Мезангиокапилляр-ний, мезангиопролиферативний гломерулонефрит
• Фібро-пластичний.
• Ураження ШКТ
• Ослаблення перистальтики стравоходу
• Виразка слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки
• Збільшення печінки без істотного порушення функцій
• Интестинальний васкуліт може супроводжуватися інфарктами кишечника, перфораціями та кровотечами.
• Ураження ЦНС - у 50% пацієнтів виникають вогнищеві або дифузні порушення
• Генералізовані прояви - депресія, психози, порушення пізнавальних здібностей і судоми. У деяких хворих виникнення психозів пов'язують з появою AT до рибосомальному Р-білку
• Можливі геміпарези, дисфункції черепних нервів, мієліт і порушення рухів. Навіть серйозні неврологічні прояви хвороби можуть спонтанно зникнути
• Краніальна невропатія
• Периферична невропатія (синдром Гійєна-Барре, множинні мононеврити)
• Хорея.
• Синдром Шегрена
• Синдром Рейно
• Антифосфоліпідний синдром
• Лімфаденопатія, спленомегалія

Методи дослідження

• Кров. Часто виявляють анемію (як при гострих, так і при хронічному варіантах перебігу СЧВ). Антилейкоцитарние AT викликають розвиток аутоімунної лімфопенії, рідше-нейтропенії. AT до тромбоцитів сприяють розвитку гострої або хронічної імунної тромбоцитопенії. Збільшення ШОЕ вважають характерною ознакою ВКВ, корелює з активністю захворювання
• Збільшення СРВ не характерно
• Виявлення АНАТ, AT до ДНК, AT до РНК-полимеразе, протеїну, що входить до складу РНК
• Виявлення в крові LE-клітин (лейкоцити, фагоцитировавшие ядерний матеріал)
• Хибнопозитивна реакція фон Вассермана у пацієнтів з антифосфолипидним синдромом (див. Синдром антифос-фолипидний)
• Показники коагуляції. AT до фосфоліпідів здатні впливати на згортання крові, викликаючи збільшення показника тромбопластинового часу. Незважаючи на це, у пацієнтів з подібними порушеннями вище ризик виникнення тромбозів, ніж кровотеч
• Спеціальні методи дослідження - біопсія нирок, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, ехокар-диография.
Клініко-імунологічні форми ВКВ
• ВКВ у літніх пацієнтів: шкірний, суглобової синдроми та ураження нирок виникають рідше, часто розвиваються синдром Шегрена, ураження легенів, периферичні невропатії. Часто виявляють AT до РНК-полимеразе
• Неонатальна СЧВ у дітей, народжених від матерів, хворих на СЧВ: еритематозний висип, повна АВ блокада, гемолітична анемія; серологічний маркер - AT до РНК-полимеразе
• Підгострий шкірний червоний вовчак характеризується вираженим дерматитом, обумовленим фотосенсибілізацією. Частіше виникає у чоловіків. Характерні
поліартрит, серозит; виявляють AT до РНК-полимеразе (Ro-Ar) і протеїну, що входить до складу РНК (La-Ar)
• Серонегативная ВКВ (відсутні АНАТ) клінічно близька до підгострій шкірної, рідко відбувається ураження нирок.

Лікування:

Загальна тактика
• При помірно вираженою і хвилеподібно поточної ВКВ
• При артралгії, лихоманка - НПЗЗ (див. ревматоїдний Артрит)
• При ураженні суглобів і шкіри-протималярійні препарати (похідні аминохинолина) t При важкій формі ВКВ (ураження нирок, ЦНС, гематологічні порушення) - активна імуносупресивна терапія (глюкокортикоїди, цитостатики)
• При СЧВ будь-якої тяжкості після придушення запального процесу призначають мінімальні підтримуючі дози глюкокортикоїдів або інших препаратів (дозу підбирають, поступово знижуючи її на 10% кожні 1-4 тижнів)
• Симптоматична терапія: препарати, які поліпшують мозковий кровообіг і метаболізм клітин головного мозку (кавінтон, ноотропіл, церебролізин), протисудомні препарати, транквілізатори t Хворим протипоказана інсоляція.

Лікарська терапія

• Амінохінолінові похідні
• Плаквеніл (гидроксихло-рохин) від 200-400 мг/добу до 200 мг 2 р/тиж, або
• Хлоро-хін від 250 мг/добу до 250 мг 2 р/тиж.
• Глюкокортикоїди
• Преднізолон 1 мг/кг/добу всередину протягом 4-6 тижнів з поступовим зниженням дози до підтримуючої (5-7,5 мг/добу). При гломерулонефриті, гострих церебральних порушеннях, гемолітичному кризі дозу підвищують до 80-100 мг/добу. Покращення зазвичай настає через 4-12 тижнів.
• При активному люпус-нефриті, гематологічному кризі, гострих нейропсихічних розладів як доповнення до систематичного прийому преднізолону - пульс-терапія; метилпреднізолон 1 г в/в краплинно протягом 30 хв три дні поспіль; можливе повторення ін'єкцій щомісяця протягом 3-6 міс. Після проведення пульс-терапії дозу преднізолону слід знижувати повільно, щоб уникнути зменшення клубочкової фільтрації.
• Імунодепресивні препарати (завжди в поєднанні з глю-кокортикоидами) - при активному люпус-нефриті, генера-лизованном васкуліті (ураженнях легень, ЦНС, виразкових ураженнях шкіри), резистентності до глюкокортикоїдів.
• Азатіоприн 2,5 мг/кг/добу всередину.
• Циклофосфамід (циклофосфан) 1,0-4,0 мг/кг/добу всередину.
• При активному люпус-нефриті, генералізованому васкуліті високоефективна поєднана пульс-терапія: 1 000 мг циклофосфану та 1 000 мг метилпреднізолону з подальшим введенням останнього протягом ще 2 днів. Після закінчення поєднаної пульстерапії циклофосфан застосовують по 200 мг/нед протягом 3-6 міс у поєднанні з преднізолоном по 20-25 мг/добу.
• Хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/добу.
• Поєднання азатіоприну 100мг всередину щодня і циклофосфану 1 000 мг в/в 1 раз в 3 міс (при люпус-нефриті).
• При рефрактерній тромбоцитопенії - даназол 10-15 мг/кг/добу.
• При резистентній до лікування СЧВ, вираженої тромбоцитопенії - імуноглобулін 0,4 г/кг/добу в/в протягом 5 днів.
• При інтеркурентних вірусних або бактеріальних інфекціях - рекомбінантні інтерферони протягом 3-6 міс.
• При синдромі Рейно - див. Синдром Рейно.
• При антифосфоліпідному синдромі - див. Синдром анти-фосфоліпідний.
• При порушенні функцій нирок - гемодіаліз.
• При резистентном до лікування гломерулонефриті або генералізованому васкуліті - плазмаферез і гемосорбція курсами по 6-8 процедур додатково до імуносупресивної терапії.
Особливості перебігу при вагітності
• Часті спонтанні викидні свідчать про наявність антифосфоліпідного синдрому
• Загострення СЧВ частіше виникають у 1 триместрі та в перші 6 тижнів після пологів. Якщо відсутні тяжкі ураження серця і нирок, а протягом ВКВ контрольовано, вагітність закінчується благополучно
• Не протипоказане призначення глюкокортикоїдів. Неону-тальная СЧВ розвивається рідко.
См. також ревматоїдний Артрит, Вовчак, дискоїдний червоний Вовчак. Антифосфоліпідний Синдром, Синдром Рейно

Скорочення

• АНАТ - антинуклеарні антитіла
• СЧВ - системний червоний вовчак.

МКБ

М32 Системний червоний вовчак

Література

34: 653-661

Довідник хвороб. 2012.