Довідник хвороб » lixo-lisha

ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА

ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА
мед.
Гостра ревматична лихоманка - захворювання, що характеризується системним запальним ураженням сполучної тканини аутоімунної природи з залученням серця і суглобів, що ініціюється В-гемолітичним стрептококом групи А. При відсутності антибіотикопрофілактики часто виникають рецидиви. Широко поширений на практиці термін ревматизм в даний час вживають для позначення патологічного стану, що поєднує гостру ревматичну лихоманку і ревматичну хворобу серця.

Частота

• 0,08-0,016% дітей з піком захворюваності в соціально неблагополучних регіонах
• Переважаючий вік-8-15 років.

Етіологія

В-Гемолітичний стрептокок групи А. Розвиток захворювання пов'язане з гострою або хронічною носоглоткової інфекцією.
Генетичні аспекти. Ar D-8, D-17 В-лімфоцитів виявляють у 98% хворих кардитом і поліартритом і у 75% пацієнтів з хореей ревматичного генезу.

Патогенез

• За вибіркове ураження клапанів серця і міокарда з розвитком імунного асептичного запалення відповідальні противострептококковие AT, перехресно реагують з тканинами серця (молекулярна мімікрія)
• Стрептококова інфекція ініціює аутоімунний процес у генетично схильних осіб
• Системність уражень обумовлена тривалою циркуляцією формуються імунних комплексів та їх фіксацією в органах і тканинах.
Патоморфологія. Утворення гранульом Ашоффа-Талалаєва-результат некрозу тканин і проліферації клітин сполучної тканини.

Клінічна картина

• Початок хвороби. У більшості випадків через 1,5-4нед після перенесеної стрептококової носоглоткової інфекції виникає будь-яка з характерних проявів. Хворі часто пред'являють скарги на лихоманку, слабкість, швидку стомлюваність, пітливість, анорексію і зниження маси тіла.
• Артралгії і ревматичний поліартрит (80% пацієнтів) - типовий реактивний синовіт з випотом рідини в порожнину суглоба, набряком і почервонінням периартику-лярний тканин, іноді з вираженим болем, болючістю та обмеженням активних і пасивних рухів. Характерні ознаки:
• Ураження великих суглобів (колінних [найчастіше], гомілковостопних, ліктьових, плечових і набагато рідше - променезап'ясткових)
• Симетричність ураження
• Мігруючий, летючий характер артриту
• Повна оборотність суглобового синдрому, відсутність змін на рентгенограмах, відновлення функцій суглобів
• У дітей ознаки артриту, як правило, повністю зникають, а у дорослих можна спостерігати персистуючий перебіг, що веде до розвитку синдрому Жакку (безболісна деформація кистей рук з ульнарной девіацією без запальних явищ у суглобах та без порушення функцій суглоба)
• При ревматизмі, частіше при повторних атаках, нерідко виникає не артрит, а поліартралгія.
• Лихоманка (90%).
• Підшкірні вузлики (10% пацієнтів) розміром від зерна до горошини з локалізацією в періартикулярних тканинах можуть з'явитися в період гострої ревматичної лихоманки. Не турбують хворих, безболісні, шкіра над ними не змінена. Інволюція вузликів відбувається в період від кількох днів до кількох тижнів.
• Кільцеподібна (анулярна) еритема - бліді рожево-червоні плями в діаметрі до 5-7 см з чіткими, не завжди рівними краями. Характерні локалізація на шкірі грудей, живота, спини і кінцівок, спонтанне зникнення і (рідко) рецидивування. Виникає менш ніж у 5% пацієнтів. Вузлувата (нодозная) еритема для ревматизму не характерна.
• Хорея виникає у 10-15% пацієнтів, що може передувати, поєднуватися з першої ревматичної атакою або розвинутися після неї. Складається з хаотичних мимовільні сіпання кінцівок і мімічної мускулатури. Характерно повне зникнення симптоматики уві сні.
• Ревматичний кардит (ревмокардит) може бути первинним (перша атака) і поворотним (повторні атаки), зі сформованим клапанним пороком або без нього. Клінічні симптоми ревмокардиту:
• Задишка і ортопное. Можуть бути відсутніми при мінімально
або помірно вираженому кардите.
• Кардіалгія. Характерні тривалі колючі, ниючі болі в області серця, зазвичай без іррадіації.
• У більшості випадків відзначають збільшення серця, не завжди виявляється фізико. Рекомендують проводити рентгенографію органів грудної клітки.
• Аритмії
• Синусова тахікардія (100 і більше скорочень/хв). Число серцевих скорочень реєструють у спокої
• Фібриляція передсердь виникає, як правило, при появі ознак стенозування мітрального клапана <f Шлуночкові (рідко) або наджелудочковие екстрасистоли
• АВ блокада з подовженням інтервалу P-Q більше 0,2 або з появою періодів Венкебаха (Самойлова-Венкебаха) .
• Зниження звучності першого тону на верхівці серця, поява третього тону і шумів. Ніжний дме систолічний шум з тенденцією до наростання інтенсивності і проводиться в пахвову область - показання до невідкладної активної медикаментозної протизапальної терапії.
• Ознаки застійної серцевої недостатності рідко спостерігають при первинному ревмокардиті, набагато частіше вони супроводжують поворотного ревмокардиту.
• Гостра ревматична лихоманка триває 6-12 тижнів. Хронічного або непреривнорецидивирующего течії не існує.

Лабораторні дослідження

• Збільшення ШОЕ, підвищення титрів антістрептолізіна Про, антістрептокінази і антистрептогиалу-ронидази
• При бактеріологічному дослідженні мазка із зіву виявляють В-гемолітичний стрептокок групи А.

Диференціальний діагноз

• Інфекційний артрит
• Вірусний міокардит
• Функціональні серцеві шуми. Критерії діагнозу
• Пересмотреннние критерії Киселя-Джонса-Нестерова
• Великі критерії:
• Кардит
• Поліартрит
• Хорея
• Кільцеподібна еритема
• Підшкірні вузлики
• Малі критерії:
• Лихоманка
• Суглобові болі
• Ревматична лихоманка або ревматичне ураження серця в анамнезі
• Збільшення ШОЕ, поява УРП, лейкоцитоз
• Подовження інтервалу P-Q
• Попередня стрептококова інфекція в анамнезі: скарлатина, позитивні посіви з мигдаликів на В-гемолітичний стрептокок групи А, збільшення титрів антістрептолізіна та/або інших противостреп-тококкових AT
• Наявність двох великих або одного великого і двох малих критеріїв в поєднанні з ознаками попередньої стрептококової інфекції з високою ймовірністю свідчить про наявність ревматизму.

Лікування:

Тактика ведення. Лікування ревматизму проводять в 3 етапи
• При гострої ревматичної лихоманки показана госпіталізація. При підозрі на ревмокардит обов'язковий постільний
режим. Основа лікування - протизапальні засоби
• Другий етап - відновлювальне лікування в умовах місцевого спеціалізованого реабілітаційного центру (санаторію). Контролюють прийом НПЗЗ, призначають препарати, що поліпшують метаболізм міокарда. Періодично проводять дослідження крові, ЕКГ та ехокардіографію (за показаннями)
• Третій етап - диспансерне спостереження у лікаря або в ревматологическом центрі (диспансері) та профілактичні заходи (в т.ч. і антибіотико-профілактика).

Лікарська терапія

• Бензилпеніциліну натрієва сіль 300 000 ОД в/м кожні 4год протягом 10 днів, потім щомісячне введення біциліну-5 по 1,5 млн ОД протягом 3 років. При наявності протипоказань до призначення пеніциліну застосовують еритроміцин по 0,25 г 4 р/добу або клиидамицин 0,3 г 3 р/добу протягом 10 днів.
• НПЗЗ протягом 3,5-4 міс (під час лікування необхідно періодично проводити дослідження крові, сечі, функціональні проби печінки)
• Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) - дорослим: по 1 г 3-4 р/добу; дітям і підліткам - у початковій дозі 60 мг/кг/добу в 4 прийоми; якщо через день немає поліпшення, дозу підвищують до 90 мг/кг/добу, у наступні дні - до 120 і 180 мг/кг/добу (можна приймати в 5-6 прийомів). При появі симптомів інтоксикації (шум у вухах, головний біль, задишка) або знижують дозу або відміняють препарат
• Індометацин по 50 мг 3 р/добу
• Диклофенак натрію (ортофен) по 50 мг 3 р/добу.
• Призначення глюкокортикоїдів найбільш обґрунтоване при важкому кардите, особливо з симптомами серцевої недостатності. Одна зі схем лікування - преднізолон 40-80 мг/добу (0,5-2 мг/кг/добу) кожні 6 або 12 год; при збереженні запального процесу через 2 дні добову дозу підвищують до 120-160 мг і приймають її до збереження нормальних показників ШОЕ протягом 1 міс; після чого дозу знижують у 2 рази протягом тижня, а потім на 5 мг кожні 2 дні. Для профілактики загострення під час відміни преднізолону і 2 тижнів після припинення його прийому призначають лікувальну дозу аспірину.
• При хореї може виникнути необхідність у призначенні галоперидолу.
Вагітність. Активація ревматичного процесу найбільш імовірна в періоди 14ЛИХОРАДКА ГОСТРА РЕВМАТИЧЕСКАЯ16 і 32-38 тижнів вагітності і на 5-7 добу після пологів.
Профілактика показана пацієнтам, що перенесли гостру ревматичну лихоманку, з метою запобігання рецидивів. Найкращі результати дає цілорічна біцилінопрофілактики (біцилін-5 1 500000ЕД1 р/ 3-4 тижнів в/м). Тривалість вторинної профілактики - не менше 5 років після останньої достовірної ревматичної атаки. Хворих попереджають, що при проведенні будь-яких хірургічних втручань (екстракція зуба, аборт, порожнинні операції) необхідно профілактичне призначення антибіотиків.

Синоніми

Хвороба Сокольського-Буйо
См. також Хвороба Лайма, реактивний Артрит

МКБ

• 100 Ревматична лихоманка без згадки про залучення
серця
• 101 Ревматична лихоманка із залученням серця

Література

34: 677-683

Довідник хвороб. 2012.