Довідник хвороб » refl-sal

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВОМУ (СІДНИЧНОМУ) ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛОДУ

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВОМУ (СІДНИЧНОМУ) ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛОДУ
мед.
Тазове передлежання класифікують, виходячи з положення
ніг і сідниць плода.
• Чисто сідничне передлежання. Розташовані сідниці, ніжки плоду зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті уздовж тулуба. Спостерігають в 60-65% випадків тазового передлежання.
• Змішане сідничне передлежання. Ніжки повністю зігнуті в колінних суглобах і притиснуті до живота плода. Спостерігають в 25-35% випадків тазового передлежання.
• Ножне передлежання. Розташовані одна або обидві стопи (вкрай рідко) коліна плоду
• Розрізняють повне і неповне ножні передлежання. При повному ножному передлежанні належать обидві ніжки, при неповному - одна ніжка або коліна плоду
• Спостерігають у 5% випадків тазового передлежання. Частота - 2,7-5,4% всіх вагітностей, в 15-30% випадків закінчується народженням дитини з низькою масою тіла (менше 2500 г).

Фактори ризику

• Вади розвитку плоду, наприклад аненцефалія, гідроцефалія, синдром Дауна
• Передлежання плаценти
• Атонія матки, велика кількість пологів в анамнезі
• Мала маса плоду або недоношеність.

Етіологія

• Органічні причини
• Звуження тазу, аномальна форма тазу
• Вади розвитку матки
• Надмірна рухливість плода при багатоводді
• Міоматозні вузли в нижньому сегменті матки
• Функціональні причини. Дискоординація пологової діяльності, що приводить до перерозподілу тонусу міометрія між дном, тілом і нижнім сегментом матки; в таких випадках велика щільна частина плоду (головка) відштовхується від входу в таз, і плід перевертається.

Клінічна картина

• Високе стояння дна матки, обумовлене розташуванням тазового кінця плода над входом в таз
• При пальпації живота вагітної визначають, що голівка плода (округле щільне що балотує освіта) розташована в дні матки, а сідниці (велика неправильної форми не баллотирующая передлежачої частина) - над входом в малий таз
• Серцебиття плода вислуховують вище пупка або на його рівні.

Спеціальні дослідження

• Піхвове дослідження під час пологів
• При сідничному передлежанні передлежачої частина м'якше, ніж при головному. Можна пропальпувати борозну між сідницями, крижі, статеві органи плода
• При чисто сідничному передлежанні можна знайти паховий згин
• При змішаному сідничному передлежанні поряд із сідницями промацують стопу. За допомогою пальпації крижів уточнюють позицію і вид
• При ножних передлежання, щоб помилково не прийняти ніжку випала за ручку (наприклад, при поперечних положеннях), необхідно пам'ятати відмітні ознаки кінцівок плода
• По розташуванню підколінної ямки можна визначити позицію плоду. При першій позиції підколінна ямка звернена вліво, при другій - вправо
• При УЗД легко діагностують тазове передлежання.
Механізм пологів
• Перший момент - опущення тазового кінця. При вступі сідниць в малий таз їх поперечний розмір (межвертиль-ва лінія) збігається з одним з косих розмірів тазу. При передньому виді першої позиції сіднична лінія проходить в лівому косому розмірі, при другій позиції - у правому. В косому розмірі сідниці опускаються в малий таз, провідна точка - сідниця, звернена кпереди і стоїть нижче задньої, на ній утворюється пологова пухлина.
• Другий момент - внутрішній поворот сідниць, відбувається по мірі їх просування. Передня сідниця підходить до симфізу, задня - до крижів, межвертельная лінія відповідає прямому розміру.
• Третій момент - врезиваніе і прорізування сідниць. Після прорізування передній сідниці клубова кістка плода впирається в симфіз (точка фіксації). Відбувається сильне бічне згинання тулуба плоду, потім народжується задня сідниця. Якщо передлежання плоду було змішаним сідничним, разом з сідницями народжуються ніжки. При чистому сідничному передлежанні ніжки народжуються разом з тулубом. Після народження тазового кінця тулуб випрямляється і народжується до пупка, а потім, трохи повертаючись спинкою наперед, до нижнього кута лопаток.
• Четвертий момент - народження плечового поясу. У виході тазу плічка переходять з косого розміру тазу в прямій. Переднє плече впирається в симфіз, і народжується заднє плече. Якщо після цього ручки не народжуються самі, їх звільняють за допомогою ручного допомоги.
• П'ятий момент - народження голівки. Зігнута голівка з косого розміру тазу, перпендикулярного того, через який проходили сідниці і плічка, переходить в прямий (потилицею до симфізу). Після появи в статевої щілини шиї головка впирається в нижній край лобкової дуги подзати-лочной ямкою, яка стає точкою фіксації, - відбувається народження голівки від підборіддя до потилиці.
• При ножному передлежанні спочатку народжуються ніжки. Попереду йде ніжка, звернена до симфізу. Сідниці вступають в малий таз після народження ніжок до коліна. Подальший перебіг пологів таке ж, як при сідничному передлежанні.

Тактика ведення

• Допологове ведення
• З 35 тижнів вагітності рекомендують заняття лікувальною коригуючої гімнастикою
• Деякі лікарі рекомендують проведення зовнішнього акушерського повороту для перетворення тазового передлежання у головне, однак акушерський поворот небезпечний - можуть виникнути відшарування плаценти, здавлення і обвиття пуповини, передчасні пологи
• При тазовому передлежанні слід вирішити питання, чи можна вести пологи природним шляхом або необхідно вдатися до кесаревого розтину.
• Ведення пологів
• Період розкриття. Проводять профілактику передчасного розриву плодового міхура. Показаний постільний режим. Після відходження навколоплідних вод - вагінальне дослідження (уточнення діагнозу, виключення випадіння пуповини).
• Другий період пологів. Після народження плода до рівня пупка головка притискає пуповину. Якщо пологи не закінчуються протягом 10 хв, плід гине від асфіксії. Також виникає загроза відшарування плаценти. Тому після народження нижній частині тулуба необхідна швидка акушерська допомога.
• Ручне допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цовьянова застосовують для попередження ускладнень. Метод заснований на збереженні нормального члено-розташування плоду.
Техніка. Після прорізування сідниці захоплюють наступним чином: великі пальці розташовують на притиснутих до живота ніжках, а інші пальці обох рук - вздовж крижів, щоб запобігти передчасне випадання ніжок. По мірі народження тулуба руки просувають у напрямку до статевої щілини породіллі, продовжуючи притискати витягнуті ніжки до живота до моменту народження плечового поясу. Якщо після народження плічок ручки не випадають самі, плечовий пояс встановлюють у прямому розмірі тазу і відхиляють тулуб плода донизу (дозаду). При цьому народжується передня ручка. Потім тулуб відхиляють вгору (вперед), після чого народжуються задня ручка і ніжки (п'яти) плода. При народженні голівки тулуб плода також направляють вгору.
• Ручне допомога при ножних передлежання за методом Цовьянова. Метод заснований на утриманні ніжок у піхву до повного розкриття з.єва. Техніка. Зовнішні статеві органи жінки покривають стерильною серветкою. На вульву кладуть долоню, затримуючи народження ніжок, що призводить до повного розкриття зіву. Таким чином плід з ножного передлежання переходить в змішане сідничне. Після повного розкриття зіва пологи ведуть як при сідничному передлежанні.
• Іноді під час застосування ручного допомоги по Цовья-нову все-таки відбувається передчасне випадання ніжок. В таких випадках застосовують класичне ручне посібник.
• Якщо народження голівки затримується, її звільняють прийомом Морисд-Левре.
Техніка. Тулуб плода кладуть верхи на передпліччя руки, II або III палець цієї руки вводять у піхву породіллі, слідуючи за його задній стінці, а потім в рот плода. Другою рукою плід охоплюють за плечі і звільняють голівку.
• Третій період пологів при тазовому передлежанні ведуть
звичайно.
• Після пологів необхідно визначити газовий склад крові в судинах пуповини.

Хірургічне лікування

Витягання плоду за тазовий кінець вважають не посібником, а акушерської операцією, тому що в процесі маніпуляцій штучно відтворюють всі чотири етапи пологів, прикладаючи тягне силу. Плід витягають від п'ят до маківки.
• Показання до операції
• Необхідність термінового піхвового розродження у зв'язку з важким соматичним захворюванням породіллі (наприклад, серцево-судинне захворювання)
• Загрозлива гіпоксія плода і відсутності умов для кесаревого розтину
• Попередній класичний поворот плода на ніжку.
• Умови проведення
• Повне розкриття шийки матки
• Відходження навколоплідних вод
• Відповідність розмірів плода і таза породіллі.
• Техніка операції
• Перший момент. Розрізняють 2 способи
• Витяг плода за паховий згин. Вказівним пальцем руки захоплюють передню ніжку плода за паховий згин, потяг виробляють під час потуги. Для захоплювання тазового кінця великі пальці рук розташовують на сідницях, вказівні - на паховому згині, а решта - на стегнах
плоду. Витягують плід до пупкового кільця
• Витягання плода за ніжку. Ніжку захоплюють усією рукою в області колінного суглоба і тягнуть вниз. Друга ніжка народжується самостійно.
• Другий момент. Плід витягують до рівня нижнього кута лопаток. Цей момент виділяють з двох причин
• До вивільнення ручок можна приступити лише після народження плода до рівня нижнього кута лопаток
• Після народження плода до рівня пупка головка, входячи в малий таз, може ущемити пуповину, що загрожує гипоксиейГ
• Третій і четвертий моменти. Ручки і голівку плоду вивільняють як при класичному ручному посібнику. Кесарів розтин
• Показання до операції кесарева розтину при тазових передлежання (додаток до абсолютним показанням при будь-якому передлежанні)
• Поєднання тазового перед-лежання з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (безпліддя, мертвонародження, народження дитини з травмою), міомою матки, пороками розвитку матки, звуженням тазу, гестозами, переношеною вагітністю, віком первородящей 30 років і більше
• Рубець на матці
• Великий плід
• Передлежання пуповини
• Часткове передлежання плаценти
• Задній вид тазового передлежання
• Протипоказання
• Внутрішньоутробна загибель плоду
• Термінальний стан
• Каліцтво або глибока недоношеність плоду
• Гостре інфекційне захворювання у жінки
• Затяжні пологи (більше 24 год)
• Велика кількість піхвових досліджень
• Застосування акушерських щипців при тазовому передлежанні протипоказано
• Умови проведення кесаревого розтину
• Плід живий і життєздатний (не завжди здійснимо при абсолютних показаннях)
• Жінка згодна на операцію (якщо немає життєвих показань)
• У вагітної немає ознак інфікування
• Підготовка пацієнтки
• Якщо Ht менше 30%, проводять інфузійну терапію для відшкодування дефіциту рідини
• Необхідно підготуватися до можливого переливання крові під час операції
• Сечовий міхур жінки повинен бути спорожнений
• Анестезія може бути інгаляційної (загальної) або регіонарної (спинномозкової або епідуральної). Загальна анестезія часто призводить до пригнічення життєдіяльності новонародженого, тому при проведенні загального знеболювання інтервал часу від початку наркозу до моменту витягу плоду не повинен перевищувати 10 хв
• Хід операції
• Розтин черевної стінки
• Розтин і отсепаровка міхурово-маткової складки очеревини, оголення міометрія
• Розтин міометрія (розріз по Керру-Русакову, за Селлхайму або по Сангеру)
• Дитину дбайливо витягують руками, з допомогою щипців, вакуум-екстрактора
• Матку часто виводять з черевної порожнини з метою масажу дна, обстеження придатків і візуалізації розрізу при накладенні швів. Для зменшення крововтрати в м'яз матки вводять скорочують матку засоби (окситоцин, метилергометрин і т. д.). Після відділення плаценти необхідно ручне обстеження порожнини матки для діагностики підслизової міоми або для видалення залишків плодового яйця
• Двошарове ушивання рани. Міхурово-маткову складку очеревини підшивають тонким розсмоктується шовним матеріалом, а розріз черевної стінки зашивають звичайним способом
• Після операції необхідно визначити газовий склад крові в судинах пуповини.
Інформація для пацієнтки
• Госпіталізацію необхідно провести в плановому порядку за 2-3 тижні до пологів
• Якщо прийнято рішення про проведення кесаревого розтину, жінка повинна бути поінформована про суть операції, можливі ускладнення і дати згоду на операцію (за винятком операції за життєвими показаннями). Спостереження
• Під час пологів слід здійснювати постійний контроль за ЧСС плода
• Спостереження за породіллею поводять протягом 6 тижнів (як і після інших родів).

Профілактика

Лікувальна коригуюча гімнастика (показана з 35 тижнів вагітності), зовнішній акушерський поворот (див. Тактика ведення).

Ускладнення

• Закидайте ручок
• Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод
• Аномалії пологової діяльності
• Випадіння пуповини і дрібних частин плода
• Спазм маткового зіву з утиском тулуба і шиї плода
• Розгинання голівки
• Травми голови і м'яких тканин, плечового сплетення і спинного мозку плоду
• Асфіксія плоду.

Перебіг і прогноз

• Перинатальна захворюваність і смертність вища у разі пологів при тазовому передлежанні плода
• При масі плоду менше 1 500 р ризик крововиливу в мозок, а також перинатальна смертність значно вище, у випадку пологів через природні родові шляхи, ніж після кесаревого розтину.

МКБ

032.1 Сідничне передлежання плода, яка потребує надання медичної допомоги матері 082 Пологи одноплодние, розродження за допомогою кесаревого розтину 083.0 Витягання плоду за тазовий кінець 083.1 Інше акушерська допомога пологів у тазовому передлежанні

Примітки

• Абсолютні показання до проведення кесаревого розтину
• Повне передлежання плаценти
• Абсолютно вузький таз
• Клінічне невідповідність розмірів тазу жінки і голівки плоду
• Неповне передлежання плаценти при непідготовлених родових шляхах і сильному кровотечі
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових шляхах і кровотечі
• Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини
• Грубі рубцеві зміни шийки матки і піхви
• Загрозливий або починається розрив матки
• Важкий гестоз при неефективності консервативного лікування і непідготовлених родових шляхах
• Неспроможність рубця на матці
• Экстрагениталь-ний рак і рак шийки матки
• Серйозна екстрагенітальна патологія (наприклад, відшарування сітківки, ускладнена міопія, важкі захворювання ССС)
• Прийоми Леопольда
• Перший прийом. Долоні обох рук кладе на дно матки, пальці зближують, оцінюють висоту стояння дна матки і визначають частину плоду, прилеглу до дна матки
• Другий прийом. Обидві руки з дна матки переміщують донизу, розташовують на її бічних поверхнях і визначають позицію та вид позиції плода
• Третій прийом застосовують для визначення передлежачої частини плоду. Руку кладуть вище симфізу так, щоб перший палець знаходився на одній, а інші 4 пальці - на другій стороні нижнього сегменту матки. Охоплюють передлежачої частини. Головка пальпується у вигляді щільної округлої частини з виразними контурами, а тазовий кінець - у вигляді великого, але менш щільного і менш округлого освіти
• Четвертий прийом - доповнення і продовження третього прийому. Досліджує стає справа, лицем до ніг вагітної, долоні обох рук має на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до симфізу і визначає передлежачої частини і висоту її стояння
• Прийом Морисо-Левре - метод витягання голівки плоду в тазовому передлежанні, при якому голівка згинається введеним в рот плода вказівним пальцем однієї руки з подальшою тракцией тулуба іншою рукою
• Відмінні ознаки кінцівок плода
• У ніжки є п'яткова кістку, пальці рівні, короткі, великий палець не відставлений
• Великий палець ніжки не можна притиснути до підошві, на відміну від великого пальця ручки, легко прижимающегося до долоні; з ручкою можна привітатися
• Коліно відрізняється від ліктя рухомим надколіннику, стопа переходить в гомілку під прямим кутом
• Розрізи міометрія
• Розріз по
Керру-Гусакова (низький поперечний) в даний час застосовують найбільш широко. Розріз проводять на несокращающейся частини матки (нижній сегмент), що знижує ймовірність розриву або розбіжності країв рубця при наступних вагітностях. Недолік - небезпека пошкодження прилеглих судин
• Розріз по Сангеру (класичний, або корпоральний, в даний час використовують рідко, за показаннями) - поздовжній розріз на передній поверхні дна матки
• Розріз по Селлхайму (низький вертикальний) починають несократимой частини матки і продовжують на тіло матки.

Довідник хвороб. 2012.