Довідник хвороб » trip-ugne

ТРОМБОЗ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

ТРОМБОЗ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК
мед.
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - формування одного або декількох тромбів в межах глибоких вен нижніх кінцівок або таза, що супроводжується запаленням судинної стінки. Може ускладнюватися порушенням венозного відтоку і трофічними розладами нижніх кінцівок, флегмоною стегна або гомілки, а також ТЕЛА
• Флеботром-боз - первинний тромбоз вен нижніх кінцівок, характеризується нестійкою фіксацією тромбу до стінки вени
• Тромбофлебіт - вторинний тромбоз, обумовлений запалення внутрішньої оболонки вени (ендофлебіт). Тромб міцно фіксований до стінки судини. Тому ТЕЛА при тромбофлебіті відбувається рідше, ніж при флеботромбозі. Частота. У розвинених країнах -1:1 000 населення, частіше у осіб старше 40 років.

Етіологія

• Травма
• Венозний стаз, обумовлений огрядністю, вагітністю, пухлини малого тазу, тривалим постільним режимом
• Бактеріальна інфекція
• Післяпологовий період
• Прийом пероральних контрацептивів
• Онкологічні захворювання (особливо рак легенів, шлунка, підшлункової залози)
• ДВС.

Патоморфологія

• Червоний тромб, утворений при різке уповільнення струму крові, складається з еритроцитів, незначної кількості тромбоцитів і фібрину, прикріплених до судинної стінки з одного кінця тромбу, проксимальний кінець вільно плаває в просвіті судини
• Найважливіша особливість тромбоутворення - про-грессирование процесу: тромби досягають великої протяжності по довжині судини
• Головка тромбу, як правило, фіксована в клапана вени, а хвіст його заповнює всі або більшу частину її великих гілок
• У перші 3-4 дні тромб слабо фіксований до стінки судини, можливий відрив тромбу і ТЕЛА
• Через 5-6 днів приєднується запалення внутрішньої оболонки судини, що сприяє фіксації тромбу.

Клінічна картина

• Глибокий венозний тромбоз (підтверджений флебографи-їй) має класичні клінічні прояви лише в 50% випадків.
• Першим проявом захворювання у багатьох хворих може бути ТЕЛА.
• Скарги на відчуття важкості в ногах, розпираючий біль, стійкий набряк гомілки або всієї кінцівки.
• Гострий тромбофлебіт: підвищення температури тіла до 39 "С і вище.
• Місцеві зміни
• Симптом Пратта: шкіра стає глянсовою, чітко виступає малюнок підшкірних вен
• Симптом Пайра: поширення болю з внутрішньої поверхні стопи, гомілки або стегна
• Симптом Хоманса: біль в гомілці при тильному згинанні стопи
• Симптом Ловенберга: біль при здавленні гомілки манжету апарату для вимірювання артеріального тиску при величині 80-100 мм рт.ст., в той час як здавлення здорової гомілки до 150-180 мм рт.ст. не викликає неприємних відчуттів
• На дотик хвора кінцівка холодніша здоровою.
• При тромбозі вен таза спостерігають легкі перитонеальні симптоми і іноді динамічну кишкову непрохідність.

Спеціальні дослідження

• Флебографія (дистальна висхідна) - найбільш точний діагностичний метод виявлення тромбозу глибоких вен. Рентгеноконтрастну речовину вводять в одну з підшкірних вен стопи нижче турнікета, злегка сдавливающего кісточку, щоб спрямувати рух контрастної речовини в систему глибоких вен
• Допплерівське УЗД підтверджує тромбоз глибоких вен вище рівня коліна з точністю до 80-90%. Ознаки тромбозу
• Відсутність змін струму крові в стегновій вені при диханні, яке вказує на непрохідність венозної системи між стегновою веною і серцем
• Відсутність збільшення кровотоку по стегновій вені при швидкому вигнання крові з вен гомілки вказує на непрохідність глибоких вен між гомілкою і стегном
• Уповільнення швидкості кровотоку в стегновій, підколінній і передніх великогомілкових венах
• Відмінності між ультразвуковими знахідками на ураженої і здорової кінцівки
• Імпеданс плетизмография. Після ослаблення манжети, здавлювала гомілку з силою, достатньою для тимчасової оклюзії вен, визначають зміну обсягу кровонаповнення гомілки. Проба дозволяє діагностувати глибокий венозний тромбоз вище рівня коліна з точністю до 90%
• Сканування з використанням 1251-фібриногену. Для визначення включення радіоактивного фібриногену в згусток крові виконують серійне сканування обох нижніх кінцівок. Метод найбільш ефективний для діагностики тромбозу вен гомілки.

Диференціальний діагноз

• Целюліт
• Розрив синовіальної кісти (кіста Бейкера]
• Лімфатичний набряк (лімфедема)
• Здавлення вени пухлиною ззовні або збільшеними лімфатичними вузлами
• Розтягнення або розрив м'язів.

Лікування:

Режим
• Пацієнтів з глибоким флеботромбозом гомілки (тобто дистальніше системи підколінних вен) ведуть консервативно в амбулаторних умовах. Всім іншим пацієнтам показано лікування в умовах хірургічного стаціонару
• Призначають строгий постільний режим протягом 7-10 днів з піднесеним становищем хворої кінцівки. Теплові процедури протипоказані.
Ведення хворого
• Постільний режим протягом 1-5 днів, потім поступове відновлення нормальної фізичної активності з відмовою від тривалого знерухомлення
• Перший епізод глибокого флеботромбоз необхідно лікувати протягом 3-6 міс, наступні епізоди - не менше року
• Під час введення гепарину в/в визначають час згортання крові.
Якщо через 3 год після введення 5 000 ОД час згортання перевищує вихідне в 3-4 р, а через 4 год - у 2-3 р, введену дозу вважають достатньою. Якщо згортання крові істотно не змінилася, збільшують початкову дозу на 2 500 ОД. Необхідний контроль за тромбоцитами крові, при їх зниженні менше 75х109/л введення гепарину слід припинити
• При лікуванні фенілін необхідно щоденно контролювати ПТІ до досягнення необхідних значень (граничне - 25-30%), потім щотижня протягом декількох тижнів, після чого (при стабілізації) щомісяця протягом усього часу прийому препарату
• Слід враховувати можливість значного кровотечі (наприклад, гематурії або шлунково-кишкової кровотечі), оскільки антикоагулянтна терапія часто демаскує рак, виразкову хворобу або артеріовенозні вади. Консервативна терапія
• Поперекова новокаїнова блокада по АВ Вишневському
• Мазеві компреси
• Антикоагулянти, фібринолітичні препарати (ефективні в самій ранній, зазвичай рідко розпізнаваної стадії венозного тромбозу, на більш пізніх термінах тромболиз може викликати фрагментацію тромбу і виникнення ТЕЛА; протипоказані без встановлення кава-фільтра при илеофеморальном тромбозі), реополіглюкін, реоглюман; при тромбофлебіті - антибіотики широкого спектру дії. Дози препаратів - див. Тромбоз ворітної вени.
Хірургічне лікування - при флотірующій тромб показана установка в нижню порожнисту вену кава-фільтра на рівні нижче ниркових вен.

Ускладнення

• Біла больова флегмазія виникає внаслідок спазму артерій, розташованих поруч з тромбиро-ванною віднем. Клінічна картина: виражений больовий синдром, кінцівка бліда, холодна на дотик, пульсація периферичних судин відсутня або різко ослаблена. Стан важко диференціювати від гострих порушень артеріального кровообігу (при емболії артерії явища артеріальної непрохідності наступають відразу, а при тромбофлебіті - до кінця першої доби)
• Синя больова флегмазія вторинна по відношенню до білої флегма-зії: майже весь відтік крові від кінцівки перекритий в результаті оклюзії стегнової і клубових вен. Клінічна картина: ціаноз кінцівки з великим набряком і сильним болем при пальпації, відсутність пульсу. Частіше уражається ліва нога. В подальшому виникає гангрена. Може виникнути шок, викликаний депонуванням значної кількості крові в ураженій кінцівці
• Гнійне розплавлення тромбу - при гострому тромбофлебіті з формуванням абсцесу, а іноді флегмони або септикопіємії. При гнійному тромбофлебіті характерна флуктуація в області розм'якшення
• ТЕЛА, що характеризується різким порушенням кровообігу і зовнішнього дихання, а при перекритті невеликих гілок - симптомами освіти геморагічних інфарктів легені. Перебіг і прогноз
• Близько 20% нелікованих проксимальних (тобто вище гомілки) глибоких флеботромбозів прогресує в ТЕЛА, в 10-20% випадків летальну. При агресивній антикоагулянтної терапії смертність знижується в 5-10 разів
• Глибокі флеботромбози вен гомілки ніколи не призводять до клінічно значущим
тромбоемболическим ускладнень і тому не вимагають антикоагу-лянтной терапії. Однак тромби з глибоких вен гомілки можуть проникати в проксимальну венозну систему, тому при небезпеці такого проникнення пацієнтам призначають импедансную плетизмографию або дуплексне УЗД кожні 3-5 днів протягом 10 днів, а при проникненні - антикоагулянтну терапію. Профілактика
• Ранні руху після операції
• Використання еластичних панчох, що здавлюють поверхневі вени ноги і збільшують кровотік в глибоких венах
• Періодична компресія гомілки за допомогою пневматичної манжети збільшує швидкість кровотоку в нижніх кінцівках і допомагає запобігти стаз крові
• Веноконстриктори (дигідроерготамін, детралекс) також збільшують швидкість кровотоку по глибоких венах
• Гепарин, який призначається в профілактичних дозах до і після операції (по 2 500-5 000 ОД n/k кожні 6-12 год), ефективно попереджає тромбоз глибоких вен.

Синоніми

• Глибокий венозний тромбофлебіт
• Гострий тромбоз глибоких вен
• Флебіт глибоких вен
• Тромбофлебіт глибоких вен
• Гостра венозна недостатність нижніх кінцівок См. також Лімфедема, Оклюзії артерій гострі, варикозне Розширення вен, Синдром постфлебітичний, Тромбоемболія легеневої артерії. Поверхневий тромбофлебіт, Цемюлит(і)

МКБ

180 Флебіт і тромбофлебіт

Довідник хвороб. 2012.