Медична енциклопедія за алфавітом » radi-rezi

Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин

Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин
(синонім внесуставной ревматизм)
характеризуються патологічними змінами різних тканин, що знаходяться в безпосередній близькості від суглобів - сухожиль і їх піхв, синовіальних сумок, зв'язок, фасцій, апоневрозів, підшкірної клітковини.
Розрізняють первинні ревматичні захворювання - власне хвороби навколосуглобових тканин дистрофічного і (рідше) запального характеру, що виникають при інтактних суглобах або поєднуються з Остеоартрозом. В їх походженні основну роль грає мікротравма, обумовлена професійними, побутовими або спортивними навантаженнями, а також інші ушкодження, ендокринно-обмінні порушення (клімакс, цукровий діабет, ожиріння), нейрорефлекторние і вегетативно-судинні впливу, що погіршують трофіку навколосуглобових тканин (наприклад, при остеохондрозі хребта), вроджена неповноцінність сухожильно-зв'язкового апарату (синдром гіпермобільності суглобів), інфекція. Вторинні ревматичні захворювання - переважно запальні ураження навколосуглобових утворень, обумовлені переходом патологічного процесу з боку змінених суглобів; часто бувають проявом системних захворювань (наприклад, синдрому Рейтера, ревматоїдного артриту, подагричного артриту).
Патологічний процес локалізується, як правило, у сухожиллях, які несуть найбільше навантаження, де в результаті механічного перенапруження виникають дефекти окремих фібрил, вогнища некрозу, вторинне запалення з наступним склерозом, гиалинозом і обизвествлением. Початкові зміни зазвичай відбуваються в місцях прикріплення сухожиль до кістки - ентезисах. Термін «ентезопатия» поширюється на зміни різного характеру, які виникають в місцях прикріплення до кісток не тільки сухожиль, але і зв'язок, капсул суглобів, апоневрозів.
Процес може бути обмеженим або поширюватися на інші ділянки сухожилля і його піхву (Тендовагініт), синовіальні сумки (Бурсит). Первинно або вторинно можуть вражатися зв'язки (лігаментит), через які проходять сухожилля, а іноді і фіброзна капсула самого суглоба (капсуліт), що різко обмежує його функцію. Для позначення цих змін, які клінічно буває важко розмежувати з анатомічної близькості перерахованих тканинних утворень, використовують узагальнюючий термін «періартрит» («периартроз»).
Клінічно ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин проявляються болем та обмеженням рухів у суглобі. Біль виникає або посилюється, як правило, тільки при активних певних рухах в суглобі, зазвичай пов'язаних з ураженим сухожиллям м'язів, що беруть участь у цьому русі. Всі інші рухи вільні і безболісні. При пальпації визначаються локальні больові зони в місцях прикріплення сухожилля, по його ходу або в області м'язів. При розвитку тендовагінітів і бурситів виявляється чітко обмежена припухлість по ходу сухожилля або в області синовіальної сумки. Загальне самопочуття хворого не порушено і показники лабораторних досліджень в більшості випадків не змінені.
Лікування полягає в обмеженні фізичного навантаження на уражену кінцівку або суглоб, використанні аналгезуючу та протизапальних препаратів, фізіотерапії, інфільтрації хворобливих зон розчином новокаїну і (або) кортикостероїдами.
Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин верхніх кінцівок. Плечолопатковий періартрит зустрічається найбільш часто. Розвивається переважно у віці старше 40 років, головним чином у жінок. У розвитку захворювання провідну роль відіграють дистрофічні зміни сухожилля надостной м'язи і сухожилля так званих коротких ротаторів плеча (подостной, підлопаткової, великої і малої круглих м'язів), які прикріплюються до голівки плечової кістки і вплітаються в капсулу плечового суглоба (Плечовий суглоб). У процес досить часто залучаються і сухожилля двоголового м'яза плеча, особливо її довгої головки, а також субакромиальная сумка, сприяє в нормі вільного ковзання м'язово-сухожильних структур при рухах у плечовому суглобі.
Виділяють наступні основні варіанти плечелопаточного періартриту: тендиніт сухожилля надостной м'язи, субакромиальний бурсит, тендиніт довгої головки двоголового м'яза, капсуліт плечового суглоба.
Тендиніт (тендіноз) сухожилля надостной м'язи (рис. 1) проявляється спочатку незначної тупим болем і обмеженням рухів, які відчуваються головним чином при відведенні плеча (при розчісуванні волосся, чищення чубов, гоління, а також при закладі руки за спину). У подальшому біль набуває «гризущий» характер, наростає, позбавляє хворого сну, іррадіює в шию і кисть, значно обмежує активні рухи в плечовому суглобі. При пальпації визначається локальна болючість у ділянці великого горбка плечової кістки під акромиальним відростком, іноді можна виявити ділянки ущільнення, обумовлені кальцифікацією сухожилля. Пасивні рухи в плечовому суглобі практично не обмежені. При частковому або повному розриві зміненого сухожилля, викликаному зазвичай додаткової, іноді навіть відносно невеликою травмою, рука повисає як батіг (псевдопараліч). Рентгенологічні зміни нерідко відсутні. Можуть бути виявлені склероз, нерівність контурів великого горбка плечової кістки, гроновидні зміни її голівки, кальцифікати в навколосуглобових тканинах в проекції сухожилля надостной м'язи або субакроміальной сумки.
Субакромиальний бурсит розвивається найчастіше як вторинний процес, зумовлений хронічною травматизацією сумки зміненим сухожиллям надостной м'язи або проривом відкладення солей кальцію з сухожилля у синовіальну сумку. Бурсит, не пов'язаний з проривом солей кальцію, зазвичай протікає хронічно. Болі посилюються при відведенні плеча, особливо в проміжку від 60° до 120°, коли відбувається утиск зміненої сумки між голівкою плечової кістки та акромионом. При тривалому перебігу процесу порожнину субакроміальной сумки може піддаватися облітерації, при цьому руху стойко обмежуються. У разі прориву солей кальцію в субакромиальную сумку (кальцифікуючий бурсит, рис. 2) розвивається гостра запальна реакція, яка проявляється пульсуючої, «раздирающей» дифузної болем у плечі, іррадіює в шию та руку. Можуть відзначатися набряк області плечового суглоба, місцеве підвищення шкірної температури. Руху, особливо відведення і ротація, різко обмежені. Можливі субфебрильна температура тіла, лейкоцитоз і невелике збільшення ШОЕ. Напад сильного болю триває кілька днів або тижнів. Поступово болі зменшуються, рухи в суглобі відновлюються.
Тендиніт довгої головки двоголового м'яза плеча розвивається переважно у чоловіків зазвичай у зв'язку з фізичним перенапруженням (підйом тяжкості, тривала гра на музичних інструментах, заняття спортом і т.д.) або з прямим ударом по передній поверхні плеча. Відчуваються поверхнева біль в передній дельтоподібного області, а також по ходу межбугорковой борозни, слабкість і біль у руці при піднятті кисті вище голови, потріскування в області натягнутого сухожилля при відведенні плеча. Вільні рухи в плечі практично не обмежені, за винятком невеликого утруднення внутрішньої ротації. При пальпації виявляється болючість межбугорковой борозни; при вивиху сухожилля воно визначається в стороні від цієї борозни. Діагностичне значення має поява болю у верхній третини плечової кістки при згинанні руки в ліктьовому суглобі через опір цьому рухові, який чиниться іншою особою, або при супінації кисті через протидію. Рентгенологічно відхилень від норми зазвичай не спостерігається.
Капсуліт плечового суглоба (адгезивний капсуліт, «заморожене» плече, «блокований» плече) часто є наслідком описаних вище процесів в м'яких навколосуглобових тканинах плечового суглоба, але може бути і самостійним захворюванням. Відомо розвиток капсуліту плечового суглоба у хворих з хронічною коронарною недостатністю, при хронічних захворюваннях легень, цукровому діабеті, при дистрофічних процесах в шийному відділі хребта. При морфологічному дослідженні суглобова капсула буває фіброзно змінена, потовщена. Капсуліт плечового суглоба частіше зустрічається у жінок у віці старше 50 років, не залежить від професії. Можуть залучатися одночасно обидва суглоба. Початок зазвичай поступове. Основні скарги - дифузні болі і скутість в плечі. Біль найбільш сильна вночі, що порушує сон хворого. При огляді визначаються розлита болючість в області плечового суглоба, обмеження не тільки активних, але і пасивних рухів у всіх напрямках. Розрізняють 3 стадії процесу: I стадія - біль і обмеження рухів протягом 2-9 міс.; II стадія - ослаблення болів, тільки відчуття дискомфорту в плечі, але значне обмеження рухів («заморожене» плече), стадія триває 4-12 міс. III стадія - поступове поліпшення функції плеча («розморожування»), стадія триває 5-26 міс. При контрастній артрографії плечового суглоба виявляється зменшення обсягу суглоба.
Синдром «плече-кисть» (синдром «плече-рука», альгодистрофический синдром, рефлекторний симпатичний дистрофічний синдром) деякі автори вважають варіантом плечелопаточного періартриту, інші - самостійним захворюванням з групи альгонейродистрофий, зумовлених ураженням різних відділів вегетативної нервової системи. Характеризується поєднанням ознак капсуліту плечевою суглоба з нейротрофическими і вазомоторними розладами в області кисті: щільний холодним набряк з синьо-багровим забарвленням, гіпергідроз, ламкість нігтів, м'язова атрофія, поступове розвиток стійкої згинальної контрактури пальців. Важливими симптомами, особливо в ранніх стадіях, є надзвичайно сильний пекучий біль типу каузалгії в ураженої кінцівки і дифузний («скляний») остеопороз кістки. Зазвичай через 1-2 роки поступово зникають вазомоторні порушення і частково відновлюються функції кінцівки, зберігаються згинальні контрактури і трофічні розлади в області кисті.
Лікування включає новокаїнові блокади шийно-грудного (зірчастого) вузла, короткий (не більше 1 міс.) курс преднізолону (починаючи з 30-60 мг в день), застосування препаратів кальцитоніну, β-адреноблокаторів. З самого початку розробляють руху в ураженому плечовому суглобі і кисті.
Плечової епікондиліт - див. Епікондиліт.
Ліктьовий бурсит - запалення поверхневої синовіальної сумки в області олекранона. Виникає в результаті повторних мікротравм, інфекції або захворювань, таких як ревматоїдний артрит, подагра (див. Синовіальні сумки).
Стенозуючий тендовагініт, теносиновит де Кервена і синдром зап'ястного (карпального) каналу - див. Кисть.
Контрактура Дюпюітрена - ущільнення долонного апоневрозу, що приводить до контрактурі пальців (див. контрактура Дюпюітрена).
Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин нижніх кінцівок. Періартрит кульшового суглоба обумовлений поразкою сухожиль середньої і малої сідничних м'язів у місцях прикріплення їх до великого вертелу стегнової кістки, а також синовіальних сумок цій області. Причинами є травма, фізичне перевантаження, статичні порушення (вкорочення кінцівки, сколіоз, різні захворювання кульшового суглоба). Болі в верхньозовнішньому відділі стегна виникають при ходьбі, стихають у спокої. При пальпації виявляється локальна болючість у ділянці великого вертлюга стегнової кістки. При рентгенографії можуть бути виявлені остеофіти в ділянці великого вертлюга, а також ділянки звапнілих бляшок сухожиль.
Періартрит колінного суглоба характеризується болями в області внутрішньої поверхні колінного суглоба, що з'являються при рухах і стихлими в спокої. При пальпації на медіальній стороні колінного суглоба нижче проекції суглобової щілини визначається обмежена болючість м'яких тканин, іноді невелика їх припухлість і гіпертермія.
кіста Підколінної (підколінний бурсит, кіста Бейкера) виникає, як правило, при різних захворюваннях колінного суглоба. В підколінній ямці визначається локальне обмежене, різних розмірів вибухання тканин округлої форми, що містить рідину. Кіста великих розмірів може спускатися по міжм'язові просторів на задню поверхню гомілки, а також розриватися. В останньому випадку відзначаються різка біль в ділянці литкового м'яза, болючість при пальпації і гіпертермія тканин.
Тендиніт п'яткового сухожилля, апоневрозит підошовного апоневрозу і бурсит синовіальних сумок в області п'яткової кістки характеризуються локальними болями і хворобливістю при пальпації. При рентгенологічному дослідженні можна виявити кальцифікацію п'яткового сухожилля, підошовного апоневрозу в місцях прикріплення до п'яткової кістки, а у разі хронічного перебігу запальних змін цих структур при хворобі Бєхтєрєва та інших серонегативних спондилоартритах - поверхневу деструкцію (ерозії) п'яткової кістки.
Інші ревматичні захворювання м'яких тканин. Дифузний зозинофильний фасцити (хвороба Шульмана) системне захворювання фасцій, запальної (аутоімунної природи, що характеризується набряком, клітинною інфільтрацією, тенденцією до злиттю тканини уражених фасцій з підшкірною клітковиною і підлягають м'язами, розвитком фіброзу фасції. Морфологічними особливостями є різке потовщення фасцій і наявність у складі клітинних інфільтратів великого числа еозинофілів (останнє спостерігається не в усіх випадках). Етіологія не з'ясована. У ряду хворих захворювання передує надмірне фізичне навантаження.
Початок частіше гостре. Хворі відзначають набряк і відчуття скутості переважно в проксимальних відділах однієї або кількох кінцівок, обмеження рухів. Щільний набряк може поширюватися і на тулубі. В окремих місцях (зазвичай в області плечей і стегон) шкіра набуває вигляд апельсинової кірки з-за спаяния її з поверхнево розташованої зміненої фасцією. М'язової слабкості не спостерігається. Характерні минуща еозинофілія, збільшення ШОЕ, гипергамма-глобулинемия. У ряді випадків диференціальний діагноз проводять з системною склеродермією (Склеродермія) і Дерматомиозитом. На відміну від них еозинофільний фасциит виліковується повністю кортикостероїдами, однак для цього потрібно багатомісячна терапія.
Фіброзит (фіброміалгія). Ці терміни найчастіше застосовуються для позначення стійких поширених м'язово-скелетні болі, що не мають чіткої морфологічної основи і можливо пов'язаних з порушеннями сприйняття болю (синдром перебільшення болю). Спостерігається переважно у емоційно лабільних жінок. Як правило, відзначаються порушення сну, слабкість в ранкові години і скутість, швидка стомлюваність. Болі посилюються в стресовій ситуації, в холодну сиру погоду. При пальпації виявляються характерні по локалізації болючі точки, про яких самі хворі навіть не підозрюють: в області трапецієподібних м'язів, передніх відділів ребер, зовнішніх надвиростка стегна та ін. ШОЕ та інші лабораторні тести не змінені. Необхідні психотерапія, легка гімнастика, масаж, а також слабкі седативні засоби, анальгетики на ніч.
Бібліогр.: Астапенко М. Р. і Эрелис П. С. Позасуглобові захворювання м'яких тканин опорно-рухового апарату, М., 1975; Боснев Ст. Синдром плече - рука, пер. з болг., Пловдів, 1978; Насонова Ст. А. і Астапенко М. Р. Клінічна ревматологія, с. 535, М., 1989; Травелл Дж.Р. і Сімонс Д.Р. Міофасциальний болю, т. 1-2, пер. з англ., М., 1989.
Рис. 1. Схематичне зображення плечового суглоба при тендините надостной м'язи: стрілкою вказаний кальцинат в сухожиллі надостной м'язи
Рис. 1. Схематичне зображення плечового суглоба при тендините надостной м'язи: стрілкою вказаний кальцинат в сухожиллі надостной м'язи.
Рис. 2. Ретгенограмма плечового суглоба (пряма проекція) при кальцифицирующем бурситі: кальцинат в області сухожилля надостной м'язи вказаний стрілкою
Рис. 2. Ретгенограмма плечового суглоба (пряма проекція) при кальцифицирующем бурситі: кальцинат в області сухожилля надостной м'язи вказаний стрілкою.

1. Мала медична енциклопедія. - М.: Медична енциклопедія. 1991-96 рр .. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 р. 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..