Медична енциклопедія за алфавітом » syv-test

Тазові передлежання плоду

Тазові передлежання плоду
положення плода в матці, при яких належить, т. тобто розташовується над входом в малий таз матері, тазовий кінець плоду. Зустрічаються у 3-5% породіль. Серед Т. п. п. прийнято розрізняти сідничне (згинальних тип) і ножне (разгибательний тип) передлежання. При чисто сідничному (неповному) передлежанні до входу в малий таз матері звернені сідниці плода, ніжки його зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті уздовж тулуба (рис. 1, а). При змішаному сідничному (повному) передлежанні над входом в малий таз матері знаходяться сідниці і стопи плоду, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах (рис. 1, б). При повному ножному передлежанні належать обидві стопи (рис. 1,), при неповному одна стопа (рис. 1, м). Часто зустрічається чисто сідничне передлежання (63,2-68% всіх випадків Т. п. п.), рідше - змішане сідничне (20,6-23,4%) і ножне (11,4-13,4%). Колінне передлежання (різновид ножного), коли належать коліна плоду, спостерігається вкрай рідко.
Однією з основних причин Т. п. п. вважають зниження тонусу і збудливості матки, особливо її нижнього сегмента, що призводить до його розтягування. Формування Т. п. п. сприяють вади розвитку та пухлини матки, вузький таз, мало - і багатоводдя, передлежання плаценти, вроджені аномалії розвитку плоду, коротка пуповина. Нерідко Т. п. п. спостерігається при передчасних пологах, багатоплідді. Є дані про роль спадковості у виникненні тазових передлежанні плоду.
Діагноз Т. п. п повинен бути встановлений не пізніше ніж в 29-30 тижнів. вагітності. Він ґрунтується головним чином на даних зовнішнього акушерського та піхвового досліджень (див. Акушерське обстеження). У разі сідничного передлежання плода при зовнішньому дослідженні над входом в малий таз пальпується велика, неправильної округлої форми, м'якої консистенції, небаллотирующая передлежачої частина плоду, яка без чітких меж переходить у тулуб плода (шийно-головний борозна плода не визначається). В області дна матки пальпується тверда, кругла, баллотирующая частина плоду - голівка. Характерно високе стояння дна матки (у мечоподібного відростка грудини). Серцебиття плоду зазвичай вислуховується на рівні пупка або вище. При піхвовому дослідженні промацують об'ємну м'яку частину плода, при достатньому розкритті шийки матки - сідничні горби, задній отвір і крижі плода. За положенням крижів уточнюють позицію (відношення спинки плода до правої чи лівої сторони матки) та вид позиції плода (відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки). При змішаному сідничному передлежанні під час піхвового дослідження поряд із сідницями плода визначаються його стопи, при ножному - тільки стопи.
З додаткових методів дослідження використовують головним чином ультразвукове сканування (див. Ультразвукова діагностика в акушерстві та гінекології) та електрокардіографію плода. Найбільш інформативно ультразвукове дослідження, що дозволяє визначити не тільки передлежання, але й розміри плоду, виявити аномалії його розвитку, встановити локалізацію плаценти та ін. На ЕКГ плоду зубець R звернений донизу, а не догори, як при головному передлежанні. Іноді проводять рентгенологічне дослідження плоду.
Ведення вагітності. Вагітність при Т. п. п. протікає так само, як при головних передлежання. З метою переведення тазового передлежання у головне при відсутності протипоказань в 29-37 тижнів. вагітності (в залежності від тонусу матки) рекомендуються комплекси спеціальних фізичних вправ (коригуюча гімнастика). Профілактичний зовнішній поворот плода за головку (див. Акушерський поворот) можна виконувати тільки в стаціонарі, зазвичай на 35-36-го тижня вагітності. Під час операції можливі ускладнення: гіпоксія плода, передчасне відшарування плаценти та ін У ряді випадків після повороту плід знову приймає попереднє положення.
Якщо не вдається перевести тазове передлежання плоду в головне, жінку необхідно госпіталізувати при терміні вагітності 38-39 тижнів. для обстеження та вибору раціональної тактики ведення пологів. При підозрі на невідповідність таза і плода доцільно визначити розміри таза за допомогою рентгенографії (див. Пельвиметрия).
Механізм, перебіг і ведення пологів. При сідничному передлежанні наприкінці вагітності і на початку пологів сідниці плода зазвичай вступають в малий таз таким чином; що їх поперечний розмір (межвертельная лінія) збігається з одним з косих розмірів входу в малий таз. Просування плода по родовому каналу починається зазвичай після вилиття навколоплідних вод. Розрізняють шість моментів механізму пологів. Перший момент - внутрішній поворот сідниць плода - починається при переході сідниць з широкої частини порожнини малого таза породіллі у вузьку; в площині виходу малого тазу сідниці плода поперечним розміром встановлюються в прямому розмірі малого тазу, сідниця, звернена кпереди підходить під лобкову дугу, звернена до заду встановлюється над куприком. Другий момент - бокове згинання поперекового відділу хребта плода. При цьому сідниця, звернена до заду, показується над промежиною, і слідом за нею з-під лобкового симфізу остаточно народжується сідниця, звернена кпереди. Третій момент - внутрішній поворот плічка і зовнішній поворот тулуба плода - завершується встановленням плічок в прямому розмірі виходу малого таза. При цьому переднє плічко плода підходить під лобкову дугу, заднє встановлюється над промежиною. Четвертий момент - бокове згинання шийно-грудного відділу хребта плода, в результаті якого народжуються плечовий пояс і ручки плода. П'ятий момент - внутрішній поворот голівки плода; голівка плоду набуває стрілоподібним швом, що з'єднує праву і ліву тім'яні кістки, у косий розмір входу в малий таз (протилежний тому, в якому проходили плечики); при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу вона здійснює внутрішній поворот, внаслідок чого голівки стріловидний шов виявляється в прямому розмірі виходу малого тазу, а подзатилочная ямка - під лобковим симфізом. Шостий момент - згинання голівки плода і її прорізування (народження); зазвичай голівка прорізується малим косим розміром, рідше прямим розміром (від надпереносья до зовнішнього потиличного виступу).
Механізм пологів при ножному передлежанні плода відрізняється від описаного тим, що першими з статевої щілини показується не сідниці, а одна чи обидві його ніжки.
Пологи при Т. п. п. можуть протікати фізіологічно (без ускладнень), однак ускладнення зустрічаються частіше, ніж при пологах у головному передлежанні. Можливі несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода і петель пуповини (в 5 разів частіше, ніж при головному передлежанні), гіпоксія плоду, затяжний перебіг пологів, інфікування матки і плоду. В періоді вигнання плоду можуть виникати закидання ручок плода, обмеження голівки і гіпоксія плода внаслідок судомного скорочення маточного зіва або повороту плода спинкою заду, розриви промежини, шийки і тіла матки. При ножному передлежанні частіше, ніж при чисто сідничному спостерігаються випадання дрібних частин плода і петель пуповини, гіпоксія плоду.
Тактика ведення пологів залежить від віку вагітної, акушерського анамнезу, розмірів тазу, готовності організму жінки до пологів, стану плодового міхура, функціонального стану та розмірів плоду, виду тазового передлежання, положення голівки плоду (зігнута, розігнути, ступінь розгинання) та ін. Вибрати оптимальний метод розродження допомагають прогностичні школи, у яких фактори, що впливають на результат пологів для матері і плоду при тому або іншому методі розродження, оцінюються в балах.
При хорошому стані вагітної і плода, відповідність розмірів таза і плода, зігнутою голівці плода пологи ведуть через природні родові шляхи. Вести пологи при Т. п. п. повинен лікар-спеціаліст (акушер-гінеколог). У I періоді пологів з метою профілактики раннього розтину плідного міхура породілля повинна дотримувати постільний режим (лежати слід на тому боці, в бік якого звернена спинка плода). При усталеної регулярної родової діяльності і відкриття шийки матки на 3-4 см показане введення знеболюючих (промедолу) та спазмолітичних (но-шпи і ін.) коштів. Відразу після вилиття навколоплідних вод проводять піхвове дослідження для уточнення діагнозу і виключення випадіння дрібних частин плода і петель пуповини. Пологи при Т. п. п. слід вести з моніторним спостереженням за серцебиттям плоду і скоротливою діяльністю матки. Для профілактики гіпоксії плоду породіллі показані інгаляції кисню, внутрішньовенне введення глюкози, аскорбінової кислоти, сигетина. Важливим завданням є своєчасна діагностика аномалій пологової діяльності та їх лікування (див. Пологи). При аномаліях пологової діяльності в разі Т. п. п. частіше, ніж при головному передлежанні плода, слід ставити питання про розродженні шляхом кесаревого розтину.
У II періоді пологів з профілактичною метою породіллі показано внутрішньовенне краплинне введення окситоцину. До кінця II періоду пологів для попередження спазму шийки матки вводять но-шпу. При прорізування сідниць проводять перинео - або епізіотомію (див. Перинеотомия), після чого при хорошому стані плода приступають до надання ручної допомоги по Цовьянову. При чисто сідничному передлежанні воно полягає в утримуванні ніжок плода в нормальному положенні (згинання в тазостегнових і розгинання в колінних суглобах) шляхом загарбання плода обома руками таким чином, щоб великі пальці розташовувалися на стегнах плоду, а решта на крижах. Поступово по мірі народження тулуба плоду лікар пересуває руки по напрямку до статевої щілини. При прорізуванні плечового пояса ручки плода, як правило, випадають самі. Якщо цього не відбувається, їх звільняють: не змінюючи положення рук, встановлюють плечовий пояс плода в прямому розмірі тазу і відхиляють тулуб плода вкінці, при цьому ручка, звернена кпереди, виходить з-під лобкової дуги, потім тулуб плода піднімають кпереди, що сприяє народженню ручки, зверненої ззаду. Одночасно з нею випадають стопи плоду, потім у глибині статевої щілини з'являються підборіддя та рот плода. Якщо сильні потуги, голівка плода може народитися самостійно, при цьому тулуб слід направляти догори. У разі затримки народження голівки її звільняють спеціальними ручними прийомами. Частіше використовують прийом Морисо - Левре - Лашапелль: в статеві шляхи жінки вводять руку, тулуб плода укладають на передпліччі, в ротик плоду вводять нігтьову фалангу вказівного пальця (для запобігання розгинання голівки); вказівним і середнім пальцями іншої (зовнішньої) руки захоплюють плечовий пояс плода і виробляють тракції в напрямі, співпадаючому із провідною віссю таза; коли подзатилочная ямка плода підійде під нижній край лобкового симфізу, роблять поворот голівки навколо точки фіксації кпереди, при цьому з статевої щілини показується підборіддя, чоло і потилицю плоду. Помічник лікаря при витяганні головки чинить на неї легке тиск зверху через черевну стінку породіллі.
При ножному передлежанні ручне допомога по Цовьянову зводиться до того, щоб не допустити народження ніжок плода до повного розкриття маткового зіву. Для цього, накривши статеву щілину породіллі стерильною пелюшкою, долонній поверхнею правої руки, прикладеної до статевої щілини, протидіють передчасного народження ніжок. Після повного розкриття маткового зіву (про що свідчать сильне випинання промежини, зяяння анального отвору, часті і сильні потуги, стояння межового кільця на 6-7,5 см вище верхнього краю лобкового симфізу) протидія ніжок не роблять і народжуються слідом за ніжками сідниці і тулуб плода не зустрічають труднощів завдяки гарній підготовленості родових шляхів. Після народження тулуба до нижніх кутів лопаток плід обережно підтримують за стегна, щоб він не звисав донизу.
У випадку уповільненої вигнання плода застосовують класичне ручне посібник. Розрізняють три етапи надання класичної ручної допомоги. Перший етап включає прийоми, використовувані після народження плода до пупка і сприяють народженню плода до нижнього кута лопаток: плід захоплюють обома руками в області стегон, тулуб переводять в прямий розмір виходу з малого тазу і зводять до появи в статевої щілини нижнього кута лопаток. Другий етап полягає у звільненні ручок плода. Кожну ручку звільняють однойменною рукою (праву ручку правою рукою, ліву - лівої). Спочатку звільняють ручку, звернену до заду. Обидві ніжки плода захоплюють за гомілки і відводять вгору в сторону, протилежну спинці плода. У піхву (по спинці плода) вводять два пальці другої руки і, ковзаючи по спинці, потім по плечу плоду, доходять до ліктьового згину. Після цього виводять ручку плоду так, щоб вона ковзала по обличчю і грудці плода («умивательное» рух), при цьому з піхви спочатку показується лікоть, потім передпліччя і кисть. Тулуб плода повертають на 180° так, щоб залишилася ручка була звернена назад, після чого її виводять таким чином, як і першу. Існують і інші способи звільнення ручок, наприклад прийом Мюллера: тулуб плода відтягують вниз до появи з-під лобкової дуги переднього плічка, а потім і відповідної ручки; після цього тулуб плода піднімають догори до тих пір, поки не проріжеться заднє плічко і не народиться ручка. Третій етап - звільнення голівки плоду (частіше з допомогою прийому Морисо - Левре - Лашапелль).
У III періоді пологів проводять профілактику маткової кровотечі шляхом внутрішньовенного крапельного введення метілергометріна або окситоцину. Післяродовий період, як правило, протікає нормально. Однак частіше, ніж при пологах в головному передлежанні, зустрічаються Післяпологові інфекційні захворювання.
Нерідко при Т. п. п. (наприклад, у випадках переношування вагітності, імунного конфлікту) виникає необхідність родостимуляції при цілому плодовому міхурі або передчасне вилиття навколоплідних вод. З цією метою показано створення гормонального фону. Найбільш ефективно внутрішньовенне краплинне введення окситоцину або простагландину F Е2 (особливо комбіноване введення окситоцину і простагланлина).
Показаннями для проведення кесаревого розтину в плановому порядку при Т. п. п. є: обтяжений акушерський анамнез, вік первородящей старше 30 років, анатомічно вузький таз, великий плід, разогнутая головка плоду, переношена вагітність, передлежання петлі пуповини передлежання плаценти, післяопераційний рубець на матці, пороки розвитку і пухлини матки, хронічна гіпоксія плода, екстрагенітальні захворювання вагітної (наприклад порушення кровообігу, важка патологія органу зору) і ін
Екстрене кесарів розтин показано при передчасне вилиття навколоплідних вод у разі відсутності готовності вагітної до пологів (особливо при поєднанні з іншою патологією), а також при аномаліях пологової діяльності, що не піддаються лікуванню, випадання петлі пуповини, гострої гіпоксії плода та інших ускладненнях, якщо немає умов для швидкого розродження через природні родові шляхи.
Екстракцію (витяг) плода за тазовий кінець здійснюють при необхідності термінового закінчення пологів (наприклад, порушення серцевої діяльності породіллі, гіпоксія плода) у разі відсутності умов для кесаревого розтину, а також при мертвому плоді. Виконують під наркозом в операційній. Умови для проведення операції є повне відкриття маткового зіва, відповідність розмірів таза породіллі і голівки плоду, розтин плодового міхура. Під час операції штучно відтворюють всі етапи пологів. Плід витягають за допомогою ручних прийомів або спеціальних інструментів за паховий згин або за одну або обидві ніжки.
Прогноз. Материнська смертність при Т. п. п. не перевищує таку при головному передлежанні плода. Вона може бути пов'язана з ушкодженнями родових шляхів, матковими кровотечами та подальшої інфекцією. Перинатальна захворюваність і смертність при Т. п. п. значно вище, ніж при головному передлежанні. Частіше спостерігаються асфіксія новонародженого, внутрішньочерепні крововиливи, пошкодження спинного мозку, вади розвитку, розриви органів черевної порожнини і крововиливи в них, пошкодження шийного відділу хребта і плечового сплетення, переломи і вивихи кінцівок (особливо часто зустрічається вивих кульшових суглобів). В подальшому у дітей можуть виникати церебральні парез, епілепсія, гідроцефалія, відставання в розумовому розвитку.
Профілактика ускладнень для матері і плода включає ранню діагностику Т. п. п., проведення коригувальної гімнастики з метою виправлення тазового передлежання на головне, своєчасну госпіталізацію вагітної при збереженому тазовому передлежанні плоду, вибір раціонального методу розродження, моніторний контроль в пологах, правильне виконання акушерських посібників в пологах, своєчасне вирішення питання про кесарів розтин.
Бібліогр.: Бодяжина в. І. Акушерська допомога у жіночій консультації, с. 155, М., 1987; Грищенко В. І. та Шулешова А. Е. Допологові виправлення неправильних положень і тазових передлежанні плода, Київ, 1979; Чернуха Е.А. Вагітність і пологи при тазових предлежащих, Акуш. і гинек., № 4, с. 52, 1980; він же, Пологовий блок, з 183, М., 1991.
Схематичне зображення положення плоду при різних видах тазового передлежання: а - чисто сідничне (неповне) передлежання (до входу в малий таз звернені сідниці плода, ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті вздовж тулуба); б - змішане сідничне (повне) передлежання (до входу в малий таз звернені сідниці і стопи плоду, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах); - повне ножне передлежання (до входу в малий таз звернені обидві стопи плода); р - неповне ножне передлежання (до входу в малий таз обернена одна стопа плоду)
Схематичне зображення положення плоду при різних видах тазового передлежання: а - чисто сідничне (неповне) передлежання (до входу в малий таз звернені сідниці плода, ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті вздовж тулуба); б - змішане сідничне (повне) передлежання (до входу в малий таз звернені сідниці і стопи плоду, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах); - повне ножне передлежання (до входу в малий таз звернені обидві стопи плода); р - неповне ножне передлежання (до входу в малий таз обернена одна стопа плоду).

1. Мала медична енциклопедія. - М.: Медична енциклопедія. 1991-96 рр .. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 р. 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..