Психотерапевтична енциклопедія » aver-argu

АМБУЛАТОРНА ПСИХОТЕРАПІЯ

АМБУЛАТОРНА ПСИХОТЕРАПІЯ

Варіант проведення психотерапії та пов'язаних з нею консультативно-діагностичних заходів для приходящих пацієнтів без госпіталізації.
В умовах етапного форми організації психотерапевтичної служби А. п. в основному проводиться в психотерапевтичних кабінетах амбулаторних лікувально-профілактичних установ як загального профілю (територіальні поліклініки, медико-санітарні частини великих промислових підприємств), так і спеціалізованих (психоневрологічні диспансери, територіальні психотерапевтичні центри, центри СНІД, центри кардіологічного, гастроентерологічного та іншого профілю). Ще одна форма організації А. п. - полустационарние психотерапевтичні відділення, організовані при територіальних психоневрологічних диспансерах, центрах психічного здоров'я, психотерапевтичних центрах. Поза територіальних психотерапевтичних служб А. п. проводиться в кабінетах приватнопрактикуючих лікарів, медичних кооперативах та лікувально-діагностичних установах немуниципальних (недержавних) форм власності.
Особливість психотерапевтичної спеціальності (лікувальний ефект є наслідком безпосереднього спілкування пацієнта і лікаря-психотерапевта, каузальние форми психотерапії припускають тривалий період лікування, найкращі результати психотерапевтичного втручання досягаються через зміни в системі відносин пацієнта і, зокрема, в микросоциальном його оточенні) передбачає проведення психотерапії саме в амбулаторних умовах. Тому, на відміну від інших медичних спеціальностей, амбулаторний варіант надання психотерапевтичної допомоги є основним.
Перевагами А. п. порівняно зі стаціонарною є: збереження наявного рівня соціальної адаптації, зміна системи відносин в реальному житті пацієнта і у відносинах з соціальним оточенням, відсутність явищ госпіталізму, особливо ймовірні при затяжних неврозах через адаптивного характеру клінічних проявів (умовна бажаність невротичної симптоматики) і наявних у хворих тенденцій до обмежувального поведінки, доступність і наближеність до населення.
Стаціонарне лікування (див. СТАЦІОНАРНА ПСИХОТЕРАПІЯ) показане пацієнтам з хронічними і важкими формами неврозів, ускладненими органічною патологією центральної нервової системи і соматичними захворюваннями, або таким хворим, соціальне оточення яких являє собою постійним джерелом декомпенсації і настільки важкого емоційного стресу, що А. п. є неможливою. В умовах розвитку психотерапевтичної служби напрям в психотерапевтичні відділення обумовлюється ще й відсутністю на даній території можливості для проведення А. п., наприклад для пацієнтів, які проживають поза межами великих міст, у сільських районах і т. п.
А. п. проводиться з використанням практично всіх відомих методів і форм у рамках різних моделей психотерапії. Домінуючою є орієнтація на медичну модель, і в зв'язку з цим регіональні психотерапевтичні служби, як правило, створюються в структурі територіальних відділів охорони здоров'я.
Основний варіант А. п. у випадку медичної моделі - індивідуальна психотерапія. Психотерапевтична програма передбачає включення в психотерапевтичний процес і інших видів психотерапії (наприклад, сімейної психотерапії, групової психотерапії, планування етапу підтримуючої психотерапії). При психотерапії неврозів та захворювань, головним патогенетичним ланкою виникнення і розвитку яких є психологічні фактори, психотерапевт стає лікарем пацієнта, визначає і координує весь курс лікування. У разі нервово-психічних захворювань ендогенної, ендогенно-органічної природи при поєднанні цієї патології з внутрішніми хворобами лікар-психотерапевт, проводить А. п., є учасником терапевтичної бригади, що включає і інших фахівців - психіатрів, невропатологів, інтерністів. При лікуванні захворювань, ускладнених психологічними реакціями на хворобу, соціально-психологічною дезадаптацією, невротичними розладами, лікар-психотерапевт є консультантом і проводить А. п. за направленням лікуючого лікаря. При психозах обов'язковим учасником процесу А. п. стає лікар-психіатр, спільно з яким психотерапевт розробляє план лікування.
З урахуванням можливості використання різноманітних методів і форм психотерапії А. п. передбачає створення індивідуальної терапевтичної програми, визначає загальні напрямки психотерапії, перспективний план діагностичних, терапевтичних та реабілітаційних заходів з включенням в нього завдань соціальної адаптації й реадаптації пацієнтів, а в необхідних випадках і медикаментозного лікування. Передбачається наступний і послідовне вирішення завдань терапії, що базується на реальному поданні пацієнтів про види психотерапевтичної допомоги та їх готовності до конкретного варіанту А. п. З урахуванням сучасного законодавства про можливості і напрями роботи служб охорони психічного здоров'я (не можна надавати допомогу пацієнтам з прикордонними станами без їх згоди і бажання), а також мають місце побоювань деяких пацієнтів з приводу негативних соціальних наслідків звернення до установи, що займаються охороною психічного здоров'я, А. п. і динамічне спостереження за станом психічного здоров'я пацієнтів з прикордонної патологією, в тому числі і неврозами, часто проводиться не на основі критеріїв медичного характеру (особливості особистості, форма захворювання, тяжкість клінічного стану та ін.), а за згодою та готовності пацієнта до лікування методами психотерапії, що відображають його реальний замовлення. В цьому відношенні А. п. є договірною, і інтенсивність, форма проведення та вибір методів А. п. визначаються переважно самим пацієнтом. Послідовність завдань, які доводиться вирішувати психотерапевта при лікуванні вперше звернулися пацієнтів з неврозами, спрямованих на лікування територіальною поліклінікою, може бути наступною: 1) проводиться консультація, в ході якої формується уявлення про стан пацієнта і психологічної природи страждання; 2) на наступному етапі роботи, як правило, симптомоцентрированном, проводяться заходи щодо зменшення симптоматики; 3) при більш глибокому усвідомленні пацієнтом причин захворювання, виявленні зв'язку з поведінковими стереотипами проводиться робота по вирішенню актуальних внутрішньоособистісних і міжособистісних конфліктів; 4) при труднощах вирішення цих конфліктів ставляться цілі і завдання патогенетичної психотерапії (наприклад особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії Карвасарского, Исуриной, Ташликова) 5) далі проводяться наступні заходи, що стимулюють особистісний ріст, розширюють можливості пацієнта щодо реалізації власних цілей. На етапах А. п. відбувається постійне переформулювання замовлення пацієнта з постановкою все більш особистісних завдань. При послідовному і своєчасному проходженні основних етапів А. п. позиція лікаря-психотерапевта по відношенню до пацієнта зазнає змін: від ролі лікаря-консультанта через роль лікаря, що проводить симптоматичне, а потім і патогенетичне лікування, до ролі психолога-консультанта (сімейного психотерапевта, спеціаліста, забезпечує особистісне зростання). Така методика проведення А. п. має на меті створення мотивації до патогенетичної психотерапії після використання симптомоцентрированних методів і враховує практичну можливість самостійного включення саногенетических механізмів. Зазначена послідовність етапів А. п. можлива при готовності пацієнта до особистісно-орієнтованої психотерапії і наявності до неї свідчень.
Комплексне рішення завдань А. п. забезпечується активним залученням найближчого соціального оточення, у першу чергу сім'ї та родичів, що значною мірою сприяє подоланню соціальної дезадаптації, інтеграції психотерапевтичних підходів в реальне оточення пацієнта.
Планування методів і форм А. п. проводиться з обов'язковим урахуванням особистісних порушень різнорівневого характеру (Карвасарський Б. Д., 1992). При наявності первинних особистісних розладів перевага віддається різним варіантам симптоматичної психотерапії, орієнтованої на усунення провідної симптоматики. При вторинних особистісних порушення основним компонентом індивідуальної програми психотерапії є особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія. А. п. при затяжних невротичних станах з третинними особистісними розладами повинна включати методи социоцентрированной психотерапії (наприклад, поведінкової психотерапії, проводиться індивідуально або у групі пацієнтів).
Іншими варіантами А. п., часто проводиться на додаток до індивідуальної психотерапії, є самостійна сімейна А. п., групова А. п., психодрама, групи саморегуляції, творчі майстерні, психотерапія через участь в психотерапевтичному співтоваристві, «клуби колишніх пацієнтів».
Групова психотерапія в амбулаторних умовах має ряд особливостей, викликаних в першу чергу організаційними труднощами її проведення. Вимоги до сучасних форм закритих груп (для всіх учасників група починається і закінчується одночасно) припускають певну групову динаміку з закономірним наявністю фаз агресії (див. ФАЗИ РОЗВИТКУ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНОЇ ГРУПИ). Супроводжує ці фази психологічне напруження стає суттєвою перешкодою для збереження терапевтичної групи в амбулаторних умовах, при відсутності додаткової мотивації до її відвідування та можливості пацієнтів відреагувати виникло в групі напруга в своєму реальному життєвому оточенні.
Для подолання цих труднощів при проведенні амбулаторного варіанти групової психотерапії використовуються моделі інтенсивної групової психотерапії. В цьому випадку істотно скорочується час психотерапії, заняття проводяться 3-5 разів у тиждень по 4-5 годин в день (Aleksandrowicz J. W., 1975). Набір пацієнтів у групу здійснюється через відбіркові комісії, в завдання яких входить не тільки визначення клінічних показань до групової психотерапії, але і оцінка реальної мотивації пацієнта до участі в ній.
Варіантом груповий А. п. вважаються відкриті групи особистісно-орієнтованої спрямованості, коли пацієнти самі визначають частоту і час відвідувань, враховуючи рекомендації лікаря-психотерапевта (див. ВІДКРИТІ ТА ЗАКРИТІ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНІ ГРУПИ).
Існуючі варіанти А. п. припускають широке охоплення пацієнтів різних соціальних категорій і віку. У зв'язку з особливостями завдань А. п. її організація різна для різних вікових груп. Так, наприклад, А. п. для дітей раннього віку проводиться у вигляді медико-психологічної корекції у кабінетах дитячих медичних психологів у муніципальних поліклініках, допомога підліткам поступово набуває обрисів самостійної служби всередині психотерапії, у зв'язку з чим у структурі муніципальних поліклінік, територіальних психодиспансерів, регіональних психотерапевтичних центрів організовуються спеціальні кабінети для роботи з підлітками. Останнім часом з ініціативи медичних адміністрацій в деяких містах Росії виникають також і спеціалізовані підліткові центри. Для осіб літнього віку тільки починають створюватися спеціалізовані кабінети. Особливу групу пацієнтів в А. п. становлять інваліди, важкохворі й умираючі. Накопичується досвід психотерапевтичної допомоги цій категорії хворих лікарем-психотерапевтом у хоспісах (спеціалізованих закладах з надання паліативної допомоги помираючим пацієнтам на території обслуговування). А. п. в такій ситуації орієнтує пацієнта на прийняття своєї хвороби, актуалізацію життєвих інтересів і підготовку до смерті.
А. п. поза рамками медичної моделі психотерапії отримує широкий розвиток психологічних консультативних центрах, кризових службах, соціально-педагогічних установах, психологічних службах виправно-трудових установ поза рамками охорони здоров'я. Діяльність їх, як правило, обмежується заходами щодо соціально-психологічної адаптації, корекції сімейно-подружніх відносин, вдосконалення педагогічної діяльності.
Особливим видом А. п. в рамках медико-психологічної моделі виступають кризові служби з підрозділами телефонного консультування (див. КРИЗОВА ПСИХОТЕРАПІЯ) або самостійні служби телефонного консультування.
При широкому розвитку А. п. з виникненням нових, нетрадиційних організаційних форм вимагають розв'язання задачі координації та спільного планування діяльності, однаковості в критеріях визначення компетенції різних служб та установ.

Психотерапевтична енциклопедія. - С.-Пб.: Пітер. . 2000.