Психотерапевтична енциклопедія » obshhe-perl

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ПСИХОТЕРАПІЇ

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ПСИХОТЕРАПІЇ

Наростаюча тенденція інтеграції психотерапії в загальну медицину і перетворення її в загально-медичну спеціальність загострює питання про ефективність психотерапії - передумови, критерії та методи її оцінки.
Вимога розробки критеріїв і методів О. е. п. стає все більш актуальним у зв'язку з випереджаючим розвитком методів, організаційних форм психотерапії, збільшенням числа фахівців-психотерапевтів в системі охорони здоров'я. Організатори психотерапевтичної служби, відзначає Шкода (Skoda С., 1979), все частіше зустрічаються з проблемою оцінки корисності, доцільності і ефективності засобів, що виділяються з фондів охорони здоров'я для охорони психічного здоров'я. Цікаво відзначити, що ця проблема стає дуже значущою і за кордоном. Так, Хайн та ін. (Hine F. et al., 1982) у статті, присвяченій проблемам ефективності психотерапії, посилається на рішення фінансової комісії Конгресу США змінити порядок фінансування психотерапевтичного обслуговування населення шляхом заохочення тільки тих напрямків психотерапії, які базуються на наукових оцінках її ефективності.
Щоб показати всю складність розглянутої проблеми, наведемо основні передумови для її вирішення за даними різних авторів (Карвасарський Б. Д., 1985; Stokvis Ст., 1959; Kratochvil S., 1976; Leder S. et al., 1982).
1. Щоб оцінити ефективність психотерапії, потрібно насамперед чітко визначити метод, за допомогою якого вона здійснюється. У практичній же роботі частіше йдеться про психотерапії взагалі, не про один, а про групу методів, різних їх комбінаціях - раціональної психотерапії і гіпнозу, гіпнозу і аутогенного тренування і т. д., оскільки утвердження в практиці роботи психотерапевта «комплексного» підходу сприяє все більш широкого застосування поєднань різних методів.
2. При кваліфікованому використанні того або іншого методу має бути дотримана певна техніка. Очевидно, що це одночасно вимога до якості підготовки, досвіду, кваліфікації психотерапевта, що не завжди враховується. І метод аутогенного тренування, і метод групової психотерапії «в руках» психотерапевтів з різним ступенем кваліфікації, природно, дадуть різні результати.
3. Число пацієнтів, лікованих за допомогою даного методу, має бути статистично значимим. У той же час при використанні деяких систем психотерапії йдеться частіше про окремих пацієнтів, які піддавалися багатомісячному або навіть багаторічного впливу психотерапії.
4. Вивчення ефективності слід проводити на гомогенном матеріалі. Зазвичай маються на увазі групи хворих, що включають первинних пацієнтів і тих, кому до цього часу не допомагали ніякі інші методи лікування амбулаторних хворих і госпіталізованих, з гострим, затяжним перебігом і т. д.
5. Група пацієнтів, створювана для О. е. п., повинна формуватися методом випадкової вибірки. З етичної точки зору це можливо в тому разі, коли число хворих свідомо перевищує реальні можливості забезпечити їх психотерапевтичною допомогою.
6. О. е. п. не повинна проводитися тією особою, яка здійснює лікування, тут необхідний незалежний спостерігач. Це вимога дуже важливо, так як при цьому елімінується вплив на оцінку ставлення пацієнта до лікаря; можна припускати, що хворий буде більш щиро оцінювати ефективність лікування.
7. Дуже доцільно, щоб незалежний спостерігач не знав про применявшемся психотерапевтичному методі, щоб його власне ставлення до цього методу не впливало на оцінку. Використання магнітофонних записів психотерапевтичних бесід дозволило б також виключити вплив на оцінку типу поведінки пацієнта під час психотерапії і т. д.
8. Повинна враховуватися особистісна структура психотерапевта, ступінь вираженості у нього якостей, використовуваних для прогнозування успішності психотерапії (за даними літератури).
9. Необхідно враховувати особистість хворого, ступінь вираженості у нього рис, особливостей, відомих як прогностично сприятливі або несприятливі для проведення психотерапії.
10. Має значення установка хворого на той чи інший вид психотерапії, сформована у нього, зокрема, попередніми зустрічами з психотерапевтами і тими або іншими методами психотерапії.
11. В цілях об'єктивності необхідно порівняння безпосередніх і віддалених результатів лікування. Ця умова особливо важливо, коли мова йде про оцінку ефективності застосування особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії Карвасарского, Исуриной, Ташликова.
12. Число повторно досліджених хворих в катамнезе повинно бути репрезентативним по відношенню до всього контингенту лікувалися; таких хворих повинно бути не менше 90% від загального їх числа.
13. Оцінка в катамнезе повинна виходити не тільки від лікаря, бажано незалежного оцінювача (так звані об'єктивні дані), але і від самого хворого (суб'єктивні показники).
14. Необхідно враховувати особливості життя хворого після закінчення лікування, можливі впливи (позитивні або негативні) на результат терапії найближчого оточення пацієнта (сім'я, виробництво і т. д.).
15. Для об'єктивного катамнеза необхідна своя контрольна група хворих, оскільки зміни в стані пацієнтів, лікованих з допомогою психотерапії, могли з плином часу відбуватися і поза лікування.
16. Повинні бути враховані ті цілі і завдання, зумовлені специфікою клінічної захворювання і теоретичними передумовами, які прагнув реалізувати психотерапевт за допомогою застосовуваного їм методу.
Перелік можливих передумов, необхідних для об'єктивної О. е. п., можна було б продовжити. Наприклад, при створенні гомогенних порівнюваних груп важливо враховувати місцевість, з якої прибув на лікування хворої (ступінь інтеграції у ній психотерапії, популярності психотерапевтів і т. д.).
У психотерапевтичній практиці облік всіх цих моментів скрутний, однак психотерапевт повинен пам'ятати про значення їх при вирішенні завдань, пов'язаних з об'єктивною оцінкою ефективності того чи іншого психотерапевтичного методу.
По мірі все більшого використання методу групової психотерапії здавалося, що вже сам по собі зовнішній, більш «відкритий» характер лікування в групі, що передбачає взаємодію щодо великої кількості учасників, на відміну від «камерності» діадного контакту «лікар-хворий», надає можливості спостереження, наслідки якої впливають на перебіг психотерапевтичного процесу в набагато меншій мірі, ніж при індивідуальній психотерапії.
У той же час в плані О. е. п. зазначені переваги стосовно до групової психотерапії значною мірою нейтралізуються тим, що розширення діапазону інтерперсональної взаємодії в умовах групи серйозно ускладнює можливості контролю над досліджуваними змінними. Ще більш важливо та обставина, що включення в цей процес групи як соціально-психологічної цілісності тягне за собою необхідність врахування ряду якісно нових змінних, имманентних групи як такої і відсутніх в діадному контакті. Додаткові труднощі обумовлені тим, що групова психотерапія є в першу чергу процесом лікувальним, отже, оцінка його кінцевих результатів завжди має індивідуалізований характер, нерозривно пов'язана з клінічними аспектами оцінки змін, що відбуваються в людині, і внаслідок цього вимагає постійного співвіднесення трьох дослідницьких площин - клінічної, індивідуально-психологічної та соціально-психологічної.
Визнання цієї нерозривному зв'язку ставить під сумнів обґрунтованість і доцільність прийнятого поділу робіт в цій області дослідження процесу та ефективності психотерапії. Аналіз літератури останніх років, в основному зарубіжній, присвяченій вивченню групової психотерапії, показує, що в більшості випадків результати, отримані дослідниками, непорівнянні між собою. Причиною цього є не лише відмінності в теоретичних підходах авторів до розуміння ними цілей, завдань і механізмів терапевтичного процесу, але і, в першу чергу, недостатньо чітке визначення критеріїв ефективності, а отже, недостатньо обґрунтований вибір досліджуваних змінних. Цей розрив між процесуальної і результативної сторонами групової психотерапії веде до того, що дослідженню піддаються або параметри, довільно встановлені авторами відповідно до їх теоретичної орієнтації, які феномени, які є об'єктом традиційного аналізу в соціальній психології, терапевтична значущість яких, проте, спеціально не вивчається. В якості найпростішого прикладу можна вказати на проблему чисельності та складу психотерапевтичної групи. Прийнято вважати (згідно з даними соціальної психології малих груп), що оптимальною кількістю є 10-12 чоловік і що група повинна бути гетерогенною у всіх відносинах, крім нозологічного складу. Проте в літературі відсутні вказівки, для кожного пацієнта такі умови є оптимальними. Те ж саме можна сказати про тематику групових дискусій, тип активності, характер інтеракції та ін.
Не підлягає сумніву, що вибір критеріїв ефективності психотерапії самим безпосереднім чином визначається її цілями, у свою чергу випливають з прийнятої теоретичної концепції. Більшою мірою це відноситься до оцінки ефективності особистісно-орієнтованих систем психотерапії, в тому числі особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії Карвасарского, Исуриной, Ташликова.
На переконання переважної більшості фахівців, лише один критерій симптоматичного поліпшення не є надійним при визначенні безпосередній ефективності і стійкості психотерапії, хоча суб'єктивно переживається хворим (і по мірі можливості об'єктивно реєстроване) клінічне симптоматичне поліпшення є, безсумнівно, важливим критерієм О. е. п. Клінічний досвід з застосуванням широких катамнестических даних переконливо свідчить про необхідність залучення для О. е. п. певних соціально-психологічних критеріїв. До них відносяться: ступінь розуміння пацієнтом психологічних механізмів хвороби і власної ролі у виникненні конфліктних і травмуючих ситуацій, в тому числі у розвитку своїх неадаптивних реакцій; зміни у відносинах і установках; поліпшення соціального функціонування та ін.
Критерії ефективності психотерапії повинні задовольняти наступним умовам. По-перше, досить повно характеризувати настали зміни в клінічній картині і адаптації пацієнта з урахуванням трьох площин розгляду терапевтичної динаміки:
1) соматичної,
2) психологічної,
3) соціальної.
По-друге, вони повинні не тільки дозволяти робити оцінку з точки зору об'єктивного спостереження, але і включати суб'єктивну оцінку з позицій самого пацієнта. І по-третє, ці критерії повинні бути досить незалежні один від одного.
Для оцінки ефективності особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії Карвасарского, Исуриной, Ташликова при неврозах можна використовувати кілька критеріїв, які до деякої міри можуть розглядатися і як показники глибини лікування. При проведенні психотерапії на першому етапі досягається певна ступінь розуміння хворим зв'язку між наявною симптоматикою і невротичним конфліктом, між симптоматикою і власними проблемами. Зміни в очікуваному напрямку) ступеня розуміння хворим психологічних механізмів його захворювання прийняті в якості першого з додаткових соціально-психологічних критеріїв оцінки ефективності лікування. На наступному етапі психотерапії перебудовуються відносини хворого, внаслідок чого він набуває велику здатність до сприйняття нового реального досвіду і більш адекватних способів реагування. Зазвичай ця перебудова захоплює сферу не тільки міжособистісних відносин, але й відносин хворого до самого себе, приводячи до зменшення розриву між ідеальними та реальними уявленнями про себе. Об'єктивно реєстровані (спостережувані оточенням) параметри, що характеризують ступінь відновлення порушених відносин особистості, тобто зміни в поведінці, в контактах з людьми, життєві плани, цілі, розглядаються в якості другого критерію. На останньому етапі психотерапії відбувається реалізація хворим нового досвіду, нових стереотипів поведінки, перебудованих відносин. Це призводить до нормалізації соціального функціонування хворого на роботі, в суспільстві, в сім'ї. В якості третього критерію використовується суб'єктивно і об'єктивно (у тому числі катамнестически) визначається ступінь нормалізації соціального функціонування у різних сферах діяльності.
Зростає інтерес до розробки критеріїв і методів О. е. п. при ряді інших захворювань. Так, Б. М. Гузиков (1982) пропонує оцінювати ефективність психотерапії (зокрема, в груповій формі) при алкоголізмі з допомогою наступних чотирьох критеріїв: ступінь подолання пацієнтом анозогнозії: це і нездатність визнати себе хворим алкоголізмом, і небажання лікуватися і т. д.; ступінь об'єктивності оцінки хворим своїх особистісних особливостей, здатність до відновлення самоповаги та ін; ступінь соціально-психологічної реадаптації, яка визначається характером відновлення порушених сімейних, виробничих та інших відносин пацієнта; тривалість ремісії. Автором підкреслюється велика надійність О. е. п. при алкоголізмі з урахуванням використання всіх зазначених критеріїв.
В дослідженнях В. М. Воловика (1979) і його колег аналізуються питання ефективності психотерапії в системі лікувально-реабілітаційних впливів у хворих з малопрогредиентними формами шизофренії. В доповнення до клінічного тут також виступають психологічний і соціальний критерії, змістовні аспекти яких, природно, визначаються цілями проведеної індивідуальної та групової психотерапії. Основними напрямками психотерапевтичного втручання тут є:
1) суб'єктивна оцінка хвороби і відношення до лікування;
2) наявність труднощів і конфліктів в інших значущих сферах відносин особистості і ступінь їх усвідомлення;
3) спотворення соціальної перцепції, самооцінки і рівня домагань;
4) недолік індивідуального досвіду і наявність вдруге засвоєних форм поведінки, дезадаптирующего хворого.
Значно ускладнилося поняття ефективності психотерапії при соматичних захворюваннях. Серед критеріїв психотерапії та реабілітації цих хворих виділяються: медичний (включає в себе фізичний), психологічний, професійний і соціально-економічний.
Методи дослідження ефективності психотерапії повинні давати можливість отримання чисельних показників розглянутих критеріїв, реєстрації змін, що відбуваються в процесі лікування, по кожному з них, статистичного аналізу отриманих з їх допомогою результатів.
Наводимо як приклад комплекс методик, розроблених з урахуванням прийнятої та описаної вище системи з чотирьох критеріїв для О. е. п. при неврозах (Карвасарський Б. Д., Ледер С., 1990). Основою для О. е. п. хворих неврозами служила клінічна шкала, представлена в чотирьох відтінках і відображає динаміку поліпшення щодо кожного із зазначених вище критеріїв. Ця шкала може бути використана як при звичайній клінічній оцінці лікарем результатів проведеної терапії, так і в різних клініко-психологічних методиках.
Поряд з клінічною шкалою для обліку ступеня симптоматичного поліпшення можуть застосовуватися різні оціночні шкали. Так, опитувальник Олександровича (Aleksandrowicz J. W., 1977) включає пункти, що відносяться до різного роду невротичних розладів. Ступінь вираженості симптоматики оцінюють у балах (від 0 до 3). Для кожного пацієнта отримані оцінки підсумовуються і підраховується кількість відповідей в кожному з чотирьох розрядів (1 - симптоматика проявляється часто або характеризується вираженою інтенсивністю, 2 - симптоматика проявляється досить часто або характеризується значною інтенсивністю, 3 - симптоматика проявляється рідко або характеризується слабкою інтенсивністю, 4 - симптоматика відсутня). Дослідження проводять на початку і в кінці лікування. Порівняння отриманих величин дозволяє віднести зміни в симптоматиці до таких категорій оцінки ефективності, як значне поліпшення, незначне покращення, без змін, погіршення. Становить інтерес питання про те, які групи симптомів спочатку домінують у клінічній картині хворого і які піддаються змінам у процесі лікування. Опитувальник дозволяє оцінити наявність і динаміку п'яти симптомокомплексов: обсесивно-фобічних розладів, емоційних порушень, соматичних розладів, перцептивно-гностичних і особистісних порушень.
Для визначення динаміки усвідомлення психологічних механізмів хвороби в процесі психотерапії хворих неврозами в доповнення до клінічного методу використовуються клініко-психологічні шкали і проективні методики. Ступінь усвідомлення та розуміння хворим психологічних механізмів свого захворювання може оцінюватися за допомогою опитувальника, що складається з трьох частин, розробленого в клініці неврозів Інституту психіатрії та неврології в Варшаві. Перша частина - це шкала для вимірювання ступеня розуміння пацієнтом зв'язку між вираженістю наявних у нього розладів, ситуацією і спосіб переживання: пацієнт повинен вибрати з переліку запропонованих висловлювань те, яке відображає його розуміння причин періодичного посилення симптоматики. Кожна відповідь має певну вагу, враховує ступінь усвідомлення, представлену у зазначених вище пунктах опитувальника. В процесі лікування відбувається зміна частоти вибору відповідей, що відображає ступінь усвідомлення. Якщо до початку лікування переважають відповіді типу: «симптоматика підсилюється внаслідок зміни погоди», «без видимих причин», то до кінця лікування найчастіше називаються такі: «у деяких важких для мене ситуаціях», «внаслідок переживання мною таких почуттів, як невпевненість, образа, злість і т. д.» Друга частина опитувальника являє собою шкалу, призначену для вимірювання ступеня розуміння пацієнтом зв'язку між виникненням невротичних порушень і різними факторами. Пацієнт повинен вибрати висловлювання, що відображають його розуміння виникнення невротичних порушень. В процесі лікування відбувається зміна ступеня усвідомлення хворим психологічних механізмів свого захворювання - від нерозуміння ролі психогенних факторів у виникненні неврозу (в кращому разі визнається зв'язок між симптомами і неспецифічним напругою) до усвідомлення специфічного змістовного або адаптивного характеру симптомів, повного усвідомлення ролі власних особистісно-емоційних проблем у виникненні типових для хворого конфліктних ситуацій і розуміння їх генезу. Третя частина опитувальника являє собою перелік основних емоційно-особистісних проблем при неврозах. Найбільш частими з них, отмечаемими самими хворими, є: конфлікт між потребою підкорятися і домінувати, конфлікт між залежністю і незалежністю, конфлікт між потребою досягнення і страхом невдач і розбіжність між рівнем домагань і рівнем досягнень, а також конфлікти, пов'язані з неадекватною нормативністю. В процесі лікування пацієнти повніше ідентифікують свою конфліктну проблематику й надають їй все більшого значення в якості причини виникнення невротичних розладів. Виділені до кінця лікування хворим проблеми порівнюються з даними про ці проблеми, отриманими від лікуючого лікаря. Таке зіставлення дозволяє визначити рівень усвідомлення пацієнтом своїх невротичних проблем. Правильне розуміння ним своєї проблематики сприяє її конструктивної інтелектуальної та емоційної переробки, що призводить до зниження рівня нервово-психічної напруги і, як наслідок цього, до редуцированию симптоматики.
Встановлення ступеня реконструкції порушених особистісних відносин хворого в процесі психотерапії може здійснюватися з допомогою проективних методів (незакінчених пропозицій та ін.), семантичного диференціала Осгуда, методу Люшера, методики Q-сортування, міжособистісної методики Лірі. Динаміка самооцінки (ідеальні і реальні уявлення про себе, ставлення до інших, до свого захворювання відображають процес реконструкції особистості. Для вивчення відношення до лікування може бути використаний опитувальник, що містить 22 висловлювання, що характеризують різноманітну мотивацію до лікування: установка на досягнення усвідомлення, на зміну поведінки, на досягнення симптоматичного поліпшення, «вторинного виграшу» від хвороби, інша мотивація (наприклад, власна концепція хвороби, бажання лікуватися сучасними методами та ін.). Якщо на початку лікування у хворих переважає установка на досягнення симптоматичного поліпшення, на пасивне отримання допомоги, то в процесі психотерапії спостерігається істотна динаміка, а саме формуються установки, спрямовані на досягнення усвідомлення та зміна поведінки. Будучи первинними результатами психотерапії, такі установки в подальшому забезпечують її ефективність.
Про ступінь відновлення повноцінного соціального функціонування хворого можна побічно судити по зміні його поведінки у відділенні (виконання обов'язків по самообслуговуванню, участь у трудовій терапії, позитивний вплив на інших хворих), а також, що більш показово, в катамнезе, оцінюючи динаміку його виробничих показників, соціальних зв'язків і інших життєвих характеристик. Додаткову інформацію може представляти спеціальна анкета, що відображає ступінь задоволеності пацієнта своїм функціонуванням у різних сферах життя (сім'я, робота і суспільство).
Використання цієї системи оцінок дозволяє не тільки отримувати цілісне уявлення про результати лікування пацієнта, але і прогнозувати їх стійкість, а також визначати реальні терапевтичні завдання й оптимальні психотерапевтичні методи для різних категорій хворих неврозами.
Зрозуміло, для оцінки змін в змозі хворих неврозами і іншими захворюваннями по критеріях симптоматичного поліпшення, психологічним і соціально психологічним критеріям може застосовуватися широкий спектр методик, спеціально розроблених з врахуванням даного захворювання, його природи і механізмів, - клінічні шкали, психологічні, соціально-психологічні, психофізіологічні, фізіологічні методики і т. д.
Необхідно лише підкреслити, що виявлення динаміки в змозі хворого за допомогою психологічних методів вимагає вживання при повторних дослідженнях схожих методик, за змістом і формою пред'явлення відрізняються, проте, від первинних, аби зменшити (якщо не виключити) спотворення, викликані придбанням навиків у виконанні завдань.
У випадках вживання експериментально-психологічних методик для О. е. п. виходять із звичайної для психодіагностики принципу відмінності вибірки хворих від нормальної вибірки, а також з того, що у міру поліпшення стану пацієнтів психологічні показники їх наближаються до показників норми. Тому основна увага акцентується на різниці середніх показників психологічних методик, отриманих на початку, в процесі і в кінці лікування. Багатьма авторами, особливо при тривалої (впродовж місяців, а іноді й років) терапії, динамічно вивчаються з допомогою тих же психологічних методик і контрольні групи хворих, що не піддавалися лікувального впливу.
При О. е. п. хворих неврозами, психічними та іншими захворюваннями можуть використовуватися відносно більш об'єктивні психофізіологічні методи (Мягер Ст. К., 1971; Карвасарський Б. Д., 1990). Встановлено, що поліпшення стану хворого супроводжує нормалізація (або тенденція до неї) психофізіологічної реактивності, обумовлена перебудовою його відносини до раніше патогенних умов і впливів. Для визначення ефективності переважно симптоматичних психотерапевтичних методів реєструються зміни вегетативно-соматичних, фізіологічних і психічних функцій (Платонов К. В., 1962; Буль П. І., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чавунів В. С., Васильєв В. Н., 1984; Вассерман Л. В., 1989; Гаренкова Н. В., 1995, та ін).
Очевидно, що необхідність врахування зазначених вище передумов, критеріїв, результатів досліджень за допомогою адекватних цим критеріям методів (а в кінцевому рахунку - безлічі самих різноманітних змінних) для О. е. п. створює майже непереборні труднощі при рішенні цієї проблеми. Певний вихід багато авторів бачать у можливості, що відкриваються при використанні все більш складних програм багатовимірної статистики із застосуванням сучасної комп'ютерної техніки. В той же час не припиняються спроби ретельного аналізу окремих спостережень, у тому числі в процесі групової психотерапії, розробки спеціальної методології такого аналізу, з використанням складних статистичних методів.
При всій труднощі О. е. п. подальша розробка теоретичних і практичних аспектів цієї проблеми завжди буде вимагати врахування своєрідності природи, клініки і механізмів розвитку хвороби, використовуваних методів лікування і тих цілей, які прагнуть реалізувати з їх допомогою.
См. також МЕТААНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ПСИХОТЕРАПІЇ ГРАВЕ.

Психотерапевтична енциклопедія. - С.-Пб.: Пітер. . 2000.