Психотерапевтична енциклопедія » psix-psix

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНИЙ КОНТАКТ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНИЙ КОНТАКТ

Всі психотерапевтичні напрямки підкреслюють значення П. к. між лікарем і хворим не тільки для створення оптимальних умов лікування, але і як інструменту психологічного впливу, здатного призводити до позитивних змін у почуттях, відносинах і поведінці пацієнта.
П. к. містить наступні лікувальні компоненти: задоволення очікувань і потреб, вислуховування (усвідомлення або «вентиляція» емоційного напруження), емоційна підтримка, зворотний зв'язок при розкритті своїх думок, переживань і поведінки. П. к.
формує на основі розвитку взаєморозуміння комунікації між психотерапевтом і пацієнтом. Найважливішим завданням лікаря при цьому є створення стійких довірчих взаємин з хворим. Психотерапевт виявляє повагу до пацієнта як особи, приймає його без морального засудження, виявляє бажання допомогти йому.
Взаєморозуміння між психотерапевтом і пацієнтом, необхідне для оптимального П. к., досягається обопільними вербальними і невербальними засобами комунікації. Невербальна поведінка лікаря (міміка, жести, інтонації) нерідко виявляється для пацієнта більш значущим, ніж його висловлювання. Для розуміння невербальної поведінки важливий облік таких його ознак, як дистанція між співрозмовниками, спрямованість корпусу тіла, ступінь контакту поглядом, спрямованість корпусу та ін. Тепле, емпатическое ставлення психотерапевта до пацієнта виражається короткої дистанцією між ними, прямим контактом, поглядом, посмішкою, зверненістю пози до пацієнта, вільним і ненапруженим положенням рук, доброзичливими і впевненими інтонаціями голосу та ін. Стримане, емоційно нейтральне, а іноді і «холодне» ставлення психотерапевта до пацієнта проявляється в спрямованості погляду і корпусу в бік, в недбалості пози, наявності «перешкоди» (столу) між ними, відсутність посмішки, скутості в положенні тіла і рук (барабанить пальцями по столу), невиразних і офіційних інтонаціях голосу та ін. Аналогічні ознаки невербальної поведінки відзначаються у пацієнта при його позитивному або негативному ставленні до психотерапевта. При хорошому П. к. пацієнт в невербальній зв'язку прагне до синхронності: рухи тіла хворого, положення рук, кивки головою, рухи очей, дихання і т. д. координуються зі звуками і змістом промови психотерапевта. Тривалість, темп і гучність мови, частоту пауз він також синхронізує з вербальним поведінкою психотерапевта. Невербальний акомпанемент відкритого словесного вираження емоційного ставлення один до одного нейтралізує, підкреслює їх або робить протилежний вплив.
У різних психотерапевтичних напрямках спостерігаються своєрідні акценти на головному лікувальному механізмі П. к. В психоаналізі центральним механізмом П. к. є перенесення і контрперенос як прояв активізованих у психоаналітичній ситуації дитячих і неподолані емоційних відносин до батьків. Передбачається, що пацієнт знову потрапляє в залежність, тепер вже до психоаналітика, і в результаті опрацювання виник неврозу перенесення звільняється від цієї залежності. У клієнт-центрованої психотерапії створення емпатичної комунікації дозволяє уникнути перенесення, і завдяки особливим терапевтичним умовами П. к. (тріада Роджерса) з'являється можливість нового розуміння себе і свого життя, відповідального і самостійного вирішення виникаючих проблем. Лікувальним механізмом П. к. при проведенні особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії Карвасарского, Исуриной, Ташликова є виявлення та аналіз в умовах довіри, емоційно теплого спілкування, основного стереотипу в системі відносин особистості пацієнта, що порушує його самооцінку і міжособистісне функціонування. Своєрідністю відрізняється підхід до розуміння П. к. на основі трансактного аналізу. Поведінка пацієнта відображає в кожний момент спілкування з психотерапевтом одну з сторін його «Я»: дорослого «Я», батьківського «Я» і «Я» дитини. Так, якщо психотерапевт, замість того, щоб шукати причини порушення пацієнтом лікарських приписів, обмежується критикою або моралізуванням, пацієнт реагує страхом і покорою або обурюється «настановою» психотерапевта. У цьому випадку П. к. будується по типу «батько - дитина».
Після встановлення початкового П. к. між психотерапевтом і пацієнтом процес спілкування призводить до створення певних взаємин, які зберігаються у ході психотерапії або змінюються на різних її етапах. В. А. Ташликов (1984) виділяє два основних типи рольового взаємодії в П. к.: керівництво та партнерство. Керівництво як вираз авторитету (влади) спеціаліста відображає традиційну медичну модель відносин «лікар-пацієнт», при якій лікар домінує, займає провідну, активну позицію, бере на себе відповідальність за вирішення основних завдань в період лікування, а пацієнт залишається підлеглим, порівняно малоактивним, пасивним об'єктом терапії. Такий психотерапевт наділяється «магічними» якостями, і хворі особливо чутливі до його суггестивним впливів. Соціально незрілим пацієнтам з вираженою залежністю при слабкій мотивації до лікування цей тип контакту корисний, особливо на першому етапі лікування. В амбулаторних умовах при відмові психотерапевта від керівництва у відносинах із зазначеними хворими вони прагнуть перервати лікування і знайти іншого лікаря, що задовольняє їх потребу в залежності. Психотерапевт при цьому застосовує методи психотерапевтичного впливу, що містять заспокоєння, роз'яснення, переконання, навіювання, вселяє надію, дає поради, рекомендації. П. к. відображає не тільки соціальну (керівництво і партнерство), але й емоційну дистанцію (емпатичний і емоційно нейтральний підходи). Психотерапевтичне керівництво в поєднанні з емоційною підтримкою дозволяє пацієнтам через наслідування та ідентифікації краще засвоювати вплив психотерапевта і тим самим виробляти більш адекватні установки і форми поведінки. Недоліком цього типу П. к. є низька активність і відповідальність хворого, а також нерідко залежність від психотерапевта. Найбільшу незадоволення і опір пацієнтів викликає керівництво при емоційно нейтральному підходу лікаря. Партнерство як модель неавторитарного співробітництва, лікувального союзу передбачає активну участь хворого в психотерапевтичному процесі, розвиток відповідальності і самостійності, вміння робити вибір між альтернативними рішеннями. Психотерапевт емпатическим підходом створює безпечну атмосферу спілкування, в якій пацієнт може вільно говорити про тяжких переживаннях і виражати свої почуття.
Негативні результати психотерапії, її неефективність, догляд хворого від психотерапевта часто зумовлені неправильним вибором П. к., ригідним поведінкою лікаря і його психотерапевтичної некомпетентністю, особистої несумісністю пацієнта і психотерапевта, відсутністю згоди і порозуміння між ними, невиконанням хворим рекомендацій з лікувального режиму і способу життя і т. д. З цієї точки зору психотерапевтичний контракт є найбільш гнучким серед різних типів П. к., так як в його основі лежить взаємно погоджене психотерапевтом і пацієнтом розуміння хвороби і лікування.

Психотерапевтична енциклопедія. - С.-Пб.: Пітер. . 2000.