Довідник хвороб » atre-bess

ЕКТОПІЧНА ВАГІТНІСТЬ

ЕКТОПІЧНА ВАГІТНІСТЬ
мед.
Вагітність називають ектопічної, якщо імплантація відбулася поза порожниною матки. Найбільш часте місце імплантації - маткові труби (98%), рідше - яєчник, рудиментарний ріг матки, черевна порожнина. Частота - 1:200 вагітностей.

Етіологія

• Інфекції органів малого таза. Хронічний сальпінгіт - часто виявляють (30-50%) при ектопічної вагітності
• Звуження маткової труби: вроджені дефекти маткової труби, доброякісні пухлини або кісти труби, фіброміоми матки в області трубного кута, ендометріоз труб, околотрубние спайки (виникають вторинно при апендициті або після операцій на органах малого таза або черевної порожнини), хірургічні втручання на маткових трубах
• Міграція заплідненої яйцеклітини. У більшості жінок жовте тіло виявляють в яєчнику на боці, протилежному локалізації ектопічної вагітності
• ВМС.

Класифікація

• Абдомінальна (черевна) вагітність. Протікає в обмеженому просторі черевної порожнини. Може бути первинною і вторинною
• Первинна черевна вагітність (виникає рідко) - імплантація плодового яйця в брижі кишечника, широкій зв'язці матки або інших органах
• Вторинна черевна вагітність виникає при виштовхуванні плодового яйця з труби в черевну порожнину або при вторинної імплантації живого ембріона після розриву трубної вагітності. У рідкісних випадках відбувається дона-шивание черевної вагітності до терміну пологів.
• Трубна вагітність
• Ампулярной трубна вагітність (55%)
• Інтерстиціальна (проміжна) трубна вагітність (2%)
• Перешеечная трубна вагітність (25%)
• Фимбриальная трубна вагітність (17%).
• Яєчникова вагітність
• Інші форми позаматкової вагітності
• Шийкова
• Комбінована
• У рудиментарному розі матки
• Внутрисвязочная
• У брижі матки.
Клініка розриву труби
• Раптово виникають різкі болі в низу живота і в паху, иррадиирующие в плече, лопатку, пряму кишку
• Часті симптоми: холодний піт, втрата свідомості
• Падіння артеріального тиску, слабкий частий пульс, блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Живіт при пальпації хворобливий з боку розриву, симптом Щоткіна-Блюмберга слабо позитивний. Перкуторно - ознаки вільної рідини в черевній порожнині
• Піхвове дослідження: матка дещо збільшена, м'яка, більш рухлива, ніж зазвичай (плаваюча матка); пастозність у ділянці придатків матки; задній звід піхви сплощений або виставлені напо, різко болючий при пальпації (крик Дугласа); при спробі зміщення шийки матки кпереди виникає різкий біль.
Трубний аборт
• Приступообразні болі в низу живота, кров'янисті виділення, короткочасні непритомні стани
• Піхвове дослідження: матка м'яка, злегка збільшена; пальпується пухлиноподібне утворення в області одного з придатків, хворобливе, малорухливе; болючість при зміщенні матки кпереди і при пальпації заднього склепіння піхви виражена слабше, ніж при розриві труби; нерідко з порожнини матки відбувається виділення децидуальної оболонки
• При гістологічному дослідженні виділилася децидуальної оболонки або зіскрібка слизової оболонки тіла матки виявляють елементи децидуальної тканини без елементів хоріона.

Методи дослідження

• Проба на визначення в сироватці крові В-субодиниці ХГТ позитивна у всіх випадках ектопічної вагітності, в той час як проба на ХГТ в сечі позитивна тільки в 50% випадків,
• Швидкість наростання ХГТ в крові допомагає диференціювати нормальну і патологічну (ектопічна або неразвивающуюся) вагітність; при нормальній вагітності рівень ХГТ в крові подвоюється кожні 2 дні
• При пороговому рівні ХГТ 6 000 ммо/мл маткову вагітність виявляють при УЗД. Якщо в порожнині матки немає ембріона, можна припустити ектопічна вагітність.
• УЗД органів малого тазу допомагає виключити ектопічна вагітність, якщо в порожнині матки чітко визначають плодове яйце через 7 тижнів після останньої менструації; цей термін вагітності
корелює з рівнем ХГТ 5 000-6 000 ммо/мл Виявлення збільшеної матки і яєчника при УЗД не має діагностичної цінності, т. до. ці ознаки також характерні для ранньої маткової вагітності та існуючого жовтого тіла.
• Трансвагінальне УЗД виявляє плодове яйце раніше трансабдоминальной ехографії
• Плодове яйце в порожнині матки можна виявити при рівні ХГТ 1 500-2 000 ммо/мл, відповідному 6 тижнів вагітності
• Отже, з допомогою трансвагінального УЗД ектопічна вагітність можна виключити на 4-6 днів раніше, ніж при трансабдомінальне УЗД.
• Кульдоцентез (пункцію прямокишково-маткового заглиблення) проводять для виявлення вільної крові в черевній порожнині при скаргах на гострий біль в низу живота у поєднанні з патологічним кровотечею, непритомністю або шоком
• Голку 18-го розміру вводять через задній звід піхви в прямокишково-маточне поглиблення для отримання рідини
• Нормальний вміст шприца-3-5 мл прозорої рідини жовтуватого кольору. При наявності крові в черевній порожнині отримують темну рідку кров. Вмісту в шприці може не бути при спайках або при організації згустків крові, що не знімає діагнозу позаматкової вагітності.
• Лапароскопія і кульдоскопия дають можливість огляду маткових труб і яєчників, якщо діагноз викликає сумнів. Ризик, пов'язаний з виконанням лапароскопії, набагато менше, ніж ризик серйозних наслідків не діагностованою при ектопічної вагітності. Гістологічне дослідження ендометрія. При вискоблюванні порожнини матки з приводу патологічної кровотечі (наприклад, при підозрі на мимовільний аборт) отримана дециду-альна тканина без ворсин хоріона у зразках ендометрія вказує на ектопічну вагітність. Додатково при вивченні мазків можна виявити феномен Аріас - Стелла - атипові клітини в ендометрії з набуханням, вакуолизацией протоплазми, гиперхромазией, гіпертрофію ядер з фрагментацією, що з'являються у відповідь на гормональні зміни під час вагітності.

Диференціальний діагноз

• Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит
• Переривання маткової вагітності
• Крововилив у жовте тіло при нормальній матковій вагітності (апоплексия яєчника).
Лікування:

Хірургічне лікування

• Салишнгоовариектомия до недавнього часу була методом вибору при нормальному стані придатків з протилежного боку і бажаної вагітності. Проте видалення нормального яєчника не виправдано, незважаючи на необхідність видалення труби, в зв'язку з потенційною можливістю подальшого запліднення in vitro, для чого необхідно максимально можливе збереження генеративного потенціалу.
• Сальпінгектомія - найкращий метод при перерваної ектопічної вагітності, що супроводжується значною кровотечею. Операцію і гемотрансфузию починають одночасно. Відразу після розтину черевної порожнини можна почати ауторе.інфузію крові, що вилила в черевну порожнину, що швидко виводить хворих з важкого стану. Реинфузия протипоказана при давно перерваної позаматкової вагітності.
• При прогресуючої трубної вагітності можливий більш щадний метод лікування.
• Сальпингостомия. При розташуванні плідного яйця в середині труби для видалення імплантованій бластоцисти виконують поздовжню сальпингостомию (розтин просвіту труби); сальпингостому після видалення плодового яйця зазвичай не закривають.
• Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент труби, несучий плодове яйце, і виконують анастомоз двох кінців труби. Кінці труби можна перев'язати і з'єднати анастомозом пізніше.
• Оперативна лапароскопія - новий метод лікування, поступово замінює традиційну лапаротомію
• Термокоагуляція і розсічення - методи, що застосовуються як для часткової, так і тотальної сальпингектомии
• Поздовжнє сальпингостомия може бути виконана з допомогою різних апаратів - електрокаутера високої потужності, вуглецевого (С02) або оптиковолоконного лазера
• Переваги оперативної лапароскопії: скорочення тривалості операції, післяопераційного періоду та перебування в стаціонарі.

Лікарська терапія

• При трубній вагітності без розриву маткової труби, після неефективної сальпингостомии - метотрексат (основний препарат).
• При черевній вагітності при залишилася після видалення плоду плаценті - метотрексат (додаткове лікування)
• Метотрексат - 1 мг/кг в/м через день, чергуючи з лейковорином (кальцію фолінат) по 0,1 мг/кг в/м (не більше 4 ін'єкцій метотрексату), або 50мг/м2 поверхні тіла одноразово без прикриття лейковорина; при відсутності ефекту лікування можна повторити один раз.
• Протипоказання - псоріаз.

Заходи безпеки


• Необхідне дослідження вмісту в крові лейкоцитів і тромбоцитів 2 р/тиж під час лікування і 1 р/нед протягом 1 міс після закінчення лікування
• Побічні ефекти метотрексату: гепато-, нефро - і нейротоксичність; виразка слизової оболонки порожнини рота, нудота, діарея
• Можливе виникнення гострої кровотечі з місця локалізації ектопічної вагітності через 1-2 тижні після початку терапії метотрексатом; іноді необхідна лапаротомія.
• Альтернативний препарат - дактіноміцін.
Ведення хворої. З 4-5 дня післяопераційного періоду починають неспецифічну терапію: загальнозміцнювальну, ге-мостимулирующую, десенсибілізуючу, фізіотерапію. Протягом 5-6 міс після операції проводять 3 курси реабілітаційної терапії. Потім рекомендовано санаторно-курортне лікування.

Ускладнення

• Кровотеча і гіповолемічний шок
• Інфікування
• Безпліддя
• Гостра постгеморагічна анемія
• ДВС.

Прогноз

У 40% пацієнток вагітність в майбутньому неможлива. З 60% знову завагітніли жінок у 12% повторно виникає ектопічна вагітність і у 15-20% можливий спонтанний аборт. З-за високого ризику повторної ектопічної вагітності жінка повинна знати про необхідність негайного звернення до лікаря при затримці менструації для визначення локалізації нової вагітності. Материнська смертність від позаматкової вагітності в Росії в 1995р. становила 3,89:100000 вагітностей, які закінчились народженням живої дитини.

Синоніми

• Вагітність позаматкова
• Вагітність несвоеместная
См. також гострий Апендицит, Вагітність, Вагітність
нормальна

МКБ

ТОВ Ектопічна вагітність

Довідник хвороб. 2012.