Довідник хвороб » bole-buli

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ПЕПТИЧНА

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ПЕПТИЧНА
мед.
Терміни виразка, виразкова хвороба, виразкова виразкова хвороба застосовують по відношенню до групи захворювань ШКТ, що характеризуються утворенням ділянок деструкції слизової оболонки органів ШЛУНКОВО-кишкового тракту під дією соляної кислоти і пепсину. Пептичні виразки частіше виявляють у шлунку і проксимальному відділі дванадцятипалої кишки, іноді в дистальній частині стравоходу і рідко в тонкому кишечнику (зазвичай поєднуються з дивертикулом Меккеля, що містить фрагменти слизової оболонки шлункового типу). Синдром Замингера-Еллісона також можна розглядати як різновид виразкової хвороби. Головне значення в виразковому процесі мають пошкодження захисного бар'єру слизової оболонки шлунка, а також порушення регуляції кислотоутворюючою, кислотонейтралізуючих, евакуаторної функцій шлунка та дванадцятипалої кишки; генетичний, бактеріальний та інші фактори.
Частота, переважаючі вік і стать
• Виразковою хворобою страждає до 5% дорослого населення (при масових профілактичних оглядах виразки і рубцеві зміни стінки шлунка та дванадцятипалої кишки виявляють у 10-20% обстежених)
• У чоловіків виразкова хвороба розвивається частіше, переважно у віці до 50 років
• Дуоденальні виразки переважають над шлунковими в пропорції 3:1 (у молодому віці - 10:1)
• Діти. У віці до 6 років пептическую виразку виявляють з рівною частотою у дівчаток і хлопчиків (з однаковою локалізацією в дванадцятипалій кишці і шлунку). У дітей старше 6 років виразки частіше реєструють у хлопчиків з переважною локалізацією в дванадцятипалій кишці. Причини
• Соціальні фактори
• Тривалі стреси
• Куріння збільшує ризик розвитку захворювання і знижує ймовірність загоєння пептичних виразок
• Алкоголь безпосередньо подразнює слизову оболонку і стимулює шлункову секрецію.
• Фізіологічні фактори
• Шлункова кислотність має істотне значення; проте у більшості хворих знаходять нормо - або гипоацидность, пов'язану зі збільшенням зворотної дифузії іонів водню (Н+) в стінку шлунка. При виразці дванадцятипалої кишки базальна або стимульована секреція, як правило, відрізняється підвищеною кислотністю
• Гастрин. При дуоденальній виразці концентрація гастрину крові натще знаходиться в межах норми і зростає після прийому їжі. У хворих з виразкою шлунка вміст гастрину підвищено як натщесерце, так і після їжі
• Рефлюкс жовчі в шлунок має важливе значення в зниженні захисного бар'єру слизової оболонки. Пошкодження захисного бар'єру дозволяє кислого шлункового вмісту вступати в контакт з роздратованою слизовою оболонкою і пошкоджувати її.
• Генетичні фактори
• Відома асоціація хвороби з групою крові 0(1) - ймовірність розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки вище на 30-40%; деякими гаплотипами системи HLA (В12, В5, Bw35)
• Известнимен-делирующие захворювання, підвищують ризик розвитку виразкової хвороби шлунка:
• Сімейний полиендокринний пекло-номатоз I типу (СПЕА I) часто супроводжується розвитком гастринсекретирующих пухлин
• Ревматоїдний артрит підвищує ризик виникнення симптоматичних виразок шлунка, що пояснюють ульцерогенним ефектом НПЗЗ
• ХОЗЛ, у т.ч. генетично обумовлені
• У найближчих родичів ризик виникнення захворювання вище в 10 разів.
• Інфекція - виявлена етіологічна роль Н. pylori у розвитку рецидивів виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Цей мікроорганізм виділяють у 90% хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки або антраль-ним гастритом типу В і у 60-70% пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу шлунка.
• Патологічні імпульси з уражених внутрішніх органів при хронічному апендициті, хронічному холециститі, жовчнокам'яній хворобі та ін

Патоморфологія

• Виразковий дефект зазвичай круглої або овальної форми, слизова оболонка на відстані 1-3 мм гиперемиро-вана. Виразки проникають у підслизову або м'язову оболонку (на відміну від стресової виразки). Підстава кратера зазвичай покрите тонким шаром сірого або білого ексудату
• При загоєнні фибринозная тканина стягує виразку в підставі і деформує навколишні тканини
• Виразки дванадцятипалої кишки майже завжди доброякісні; виразки шлунка можуть малігнізуватися
• Виразкову хворобу дванадцятипалої кишки часто супроводжує гастрит типу В (викликаний Н. pylori).

Клінічна картина

(див. виразкова Хвороба шлунка, виразкова Хвороба дванадцятипалої кишки)
Ускладнення виразкової хвороби можуть бути показаннями для оперативного втручання.
• Кровотечі - див. Кровотеча шлунково-кишкова
• Перфорація. Перфоративна виразка частіше розташована в дванадцятипалої кишці (75%), частіше виникає у чоловіків 20-40 років з коротким виразковим анамнезом (до 3 років), у 25% без скарг в минулому, частіше в осінній і весняний періоди року. 10% перфоратівних виразок супроводжує кровотеча.

Класифікація

Типова перфорація у вільну черевну порожнину, значно рідше відбуваються прикриті перфорації (в ізольовану спайками порожнину, в малий сальник, заочеревинний простір). Фази розвитку:
• Абдомінальний шок - до 6 год після перфорації
• Уявне благополуччя - 6-12 год
• Розлитий перитоніт - після 12 год.
• Діагностика
• Болі. Для перфорації у вільну черевну порожнину характерна гостра (кинджальний) біль в епігастрії. При прикритої перфорації гострі болі швидко стихають. Для перфорації в малий сальник характерні локалізовані болі, що не мають тенденції до поширення. Поєднання перфорації з кровотечею проявляється сильним больовим синдромом і кривавою блювотою. При заочеревинної перфорації - поперекові болю (заочеревинна флегмона). У фазі уявного благополуччя болі стихають.
• Об'єктивно. Ступінь вираженості симптоматики залежить від терміну з моменту перфорації (фази розвитку). - Перша фаза. Вимушене положення на правому боці з підібраними до живота ногами, холодний піт, поверхневе дихання, втягнутий і нерухомий живіт, різке напруження м'язів живота (доскообразний живіт), вкрай різка її болючість. Симптом
Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Перкутор-але над печінкою - тимпанічний відтінок звуку.
- Друга та третя фази. З наростанням інтоксикації спостерігають загострені риси обличчя (маска Гіппократа), сухий язик, тахікардію, здуття живота, відсутність перистальтичних шумів, позитивний симптом Куленкампфа. При прикритої перфорації напруга м'язів зменшується, зберігається болючість в правому підребер'ї. Перфорація в поєднанні з кровотечею проявляється картиною перитоніту і наростаючою анемією (тахікардія, падіння артеріального тиску, Hb, Ht, ОЦК).
• Допоміжні методи дослідження
- У периферичній крові прогресивно наростає лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, токсична зернистість.
- У сечі з'являються білок, циліндри, лейкоцити.
- При рентгенологічному дослідженні у вертикальному положенні хворого під діафрагмою знаходять газ.
- Для діагностики прикритої перфорації виробляють пневмогастрографию. По зонду з шлунка видаляють вміст, а потім при положенні хворого на лівому боці в шлунок вводять 500-700 мл повітря. Підтвердження діагнозу перфорації - виявлення газу під діафрагмою (симптом серпа).
• Тактика до операції. Хворі підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення екстреної операції. При неможливості виконати операцію може бути застосований метод консервативного лікування по Тейлору: положення Фаулера, постійна зондовая аспірація шлункового вмісту, дезінтоксикаційна терапія, антибіотики, холод на живіт. Операція може бути виконана лапароскопічним (перші 3-4 год) і лапарото-мическим методом.
• Вибір методу операції. Вид і обсяг втручання визначають строго індивідуально. Розрізняють паліативні операції (ушивання проривної отвори) і радикальні (резекція шлунка, ваготомія з економною резекцією або без неї).
• Обструкція вихідного відділу шлунка розвивається приблизно у 5-10% хворих з виразкою. 80% випадків обумовлене рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (рідше при виразках препилорического і пілоричного відділів). Зниження маси тіла, відчуття раннього насичення, повноти в епігастрії, нудота і блювота неперетравленою їжею (часто прийнятої за кілька годин) припускають наявність обструкції. Фізикальне обстеження може виявити плескіт шлункового вмісту. Діагноз підтверджують аспірацією більше 300 мл шлункового вмісту через 3-5 год після прийому їжі. Лікування засноване на застосуванні назогастраль-ної аспірації (не менше 72 год) з контролем вмісту іонів Н+, Na+, ClБОЛЕЗНЬ ВИРАЗКОВА ПЕПТИЧНА,
• . Приблизно 25-40% випадків вимагає хірургічного втручання, т. к. у 20-40% хворих, які отримували медикаментозне лікування, виникають рецидиви.
• Пенетрація в суміжний орган - ускладнення дуоденальних виразок задньої стінки, пенетрують в підшлункову залозу. Біль зазвичай виникає раптово, іррадіює в спину. Часто відзначають збільшення вмісту амілази та ліпази сироватки. Лікування - хірургічне.

Лікування:

Консервативне лікування виразок стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки мало розрізняється і показано відразу після їх виявлення. Протягом 12-15 тижнів більша частина (до 80%) шлункових виразок заживає.
• Дієта:
• період загострення
• 1-2 тиж - дієта № 1а

• 3-4 тиж - дієта № 16
• період ремісії - дієта № 1. Докази прямого впливу лікувальної дієти на швидкість загоєння пептичних виразок відсутні. Молочні продукти збільшують секрецію кислоти шлунком, можливо, за рахунок стимуляції вивільнення гастрину кальцієм і білком. Кофеїн і алкоголь також надають стимулюючий вплив на секрецію і протипоказані в гострих випадках. Необхідно припинити паління.
• Засоби, що впливають на кислотно-пептичний фактор
• Антагоністи гістамінових Н2-рецепторів (циметидин, рані-тидин, фамотидин) знижують кислотність на тривалий проміжок часу і стимулюють загоєння та зменшують частоту рецидивів
• Селективні блокатори периферичних М - |-холінорецепторів - гастроцепін (піренцепін)
• Блокатори гастринових рецепторів - проглумид
• Інгібітори Н
• ,К+-АТФ-ази - омепразол застосовують для короткочасного лікування рефлюкс-езофагіту і виразок дванадцятипалої кишки.
• Антихелікобактерна терапія (див. Гастрит). Вважають, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки інфікований-рованность складає 96%, а при виразковій хворобі шлунку - близько 80%. Після ерадикації частота рецидиву інфекції - 3%.
• Антациди (наприклад, альфогель, фосфалюгель).
• Протективние засоби
• Препарати колоїдного вісмуту (сприяють загоєнню виразки, інактивації пепсину, елімінації Н. pylori, але не зменшують вироблення кислоти). Не слід приймати молоко, молочні продукти і антациди протягом 1 год до і після прийому препаратів вісмуту.
• Сукралфат має антацидний, адсорбуючу і обволікаючу дію.
• Мізопростол - аналог простагландину Е2 - ефективний засіб лікування виразкової хвороби, дозволену для профілактики виразок шлунка на фоні прийому НПЗЗ. Основні побічні ефекти - діарея і нудота.
• Карбеноксолон натрію - біогастрон по 100 мг 3 р/добу в 1 нед і по 50 мг 3 р/добу в наступні 6-8 тижнів; сприяє загоєнню пептичних виразок (у 69-75% пацієнтів протягом 7-8 тижнів), але менш ефективний, ніж антагоністи Н2-рецепторів; знижує проникність слизової оболонки шлунка для іонів Н+, зменшує пептическую активність шлункового соку. Основний недолік - альдос-тероноподобная затримка іонів Na+ і води.
• Даларгін по 1-2 мг в/м 2 р/добу або 1 мг в/в 1 р/добу.
• Променева терапія шлунка інгібує секрецію кислоти (до 1 року); застосовують при рецидивуючому перебігу виразкової хвороби у літніх хворих з протипоказаннями до прийому ЛЗ або оперативного втручання. Хірургічне лікування значно знижує частоту рецидивів. Показання:
• Абсолютні
• Невідкладні:
• перфорація
• профузні кровотечі
• Планові:
• малігнізація
• стенози.
• Умовно абсолютні:
• Великі каллезной виразки з підозрою на малігнізацію
• Пенетрація виразки
• Рецидивуючий кровотеча
• Множинні виразки
• Рецидив виразки.
• Відносні. Неефективність комплексної консервативної терапії з частими рецидивами і короткочасними ремісіями при тривалості захворювання виразкою шлунка до 1 року, виразкою дванадцятипалої кишки - 3-5 років. Завдання операції
• Радикальна
• Усунення агресивного кислотно-пептичного фактора (резекції шлунка, ваготомії)
• Видалення виразки або виведення її за межі шлунка або дванадцятипалої кишки (екстрадуоденизация)
• Відновлення пасажу їжі з шлунка в кишечник, корекція дуо-деностаза
• Паліативна. Усунення ускладнення виразки-стенозу, перфорації, кровотечі. Види операцій
• Резекція не менше 2/3 шлунка (50-60% за рекомендаціями зарубіжних хірургів) разом з виразкою
• При наявності технічних можливостей безперервність ШКТ відновлюють шляхом накладення анастомозу за Бимьрот-1
• Якщо дванадцятипалу кишку неможливо мобілізувати для того, щоб накласти прямий шлунково-двенадцатиперстнокишечний анастомоз без натягу тканин, виконують резекцію шлунка з анастомозом по Бі/шрот-І
• При наявності супутнього дуодеостазу найкращі віддалені результати дає накладення Y-образного анастомозу по Ру.
• З органозберігаючих операцій широко застосовується і дає кращі функціональні результати селективна проксимальна ваго-томія, але вона має значну частоту рецидивів. Більш радикальна стовбурова ваготомія з антрумектомией (економною резекцією шлунка). Однак їй властиві всі недоліки класичної резекції - втрата воротаря і частини резервуара. Виконання ваготомії показано при дуоденальній локалізації, а також у пацієнтів з II і III типами виразок шлунка. Примітка. При ускладненій виразковій хворобі частіше застосовують ваготомії з дренуючої шлунок операцією (В+Д) та ваготомії з антрумектомией (В+А). При В+Д відзначають більш високу частоту рецидивування (близько 7-15% порівняно з 3% при В+А), але вона супроводжується менш вираженою втратою маси тіла і меншою частотою розвитку хвороби оперованого шлунка, ніж варіант+А.
• Летальність після оперативного лікування становить при планових резекціях шлунка до 5%, при ваготомії - близько 0,5%.
• Частота рецидивів захворювання після резекції органа - менше 1%. Висока частота післяопераційних ускладнень (незалежно від типу операції) обмежує застосування хірургічної корекції в неускладнених випадках.
Післяопераційні ускладнення
• Виразка слизової оболонки після операції може вказувати на нерозпізнана стан гіперсекреції (наприклад, синдром Зомингера-Эмисона, неповна ваготомія). Оптимальний діагностичний метод - ендоскопія. Лікування - тривале застосування антагоністів Н2-рецеп-торів; іноді - повторна операція.
• Синдром привідної петлі - рідкісне ускладнення, що характеризується скаргами на здуття живота, блювоту приблизно через 30-60 хв після їжі. Наявність цієї патології можна припустити при утрудненому проходження барію в петлю або затримці всередині петлі міченої технецій иминоди-оцтової кислоти, що виводиться після внутрішньовенної ін'єкції печінкою і жовчовивідної системою, але не через ШКТ. Стан часто ускладнюють бурхливий бактеріальний ріст і необхідність хірургічної ревізії привідної петлі.
• Лужної гастрит часто виявляють при ендоскопії хворих після антрумектоміей або субтотальної гастректомія в анамнезі. Гастрит вторинний - часто безсимптомний, але може бути причиною нудоти, блювання, зниження маси тіла і болю в епігастрії. Діагностику полегшує визначення кількості жовчі, що містить меченую технецій иминодиуксус-ву кислоту, затекающей в шлунок. Стан опосередковує рефлкжс дуоденального вмісту в шлунок, часто вимагає накладення хірургічного Y-образного анастомозу, відвідного секрет в нижні відділи ШКТ. У деяких випадках ефективні препарати, що зв'язують жовчні кислоти (наприклад, алюміній-містять антациди і холес-тирамін), або сукралфат.
• Демпінг-синдром - неспецифічний термін, що позначає різні симптоми, що з'являються після їжі (див. Демпінг-синдром).
• Порушення харчування
• Анемія розвивається приблизно у 25% хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби. До факторів, що викликають розвиток дефіциту заліза, відносять пост-гастректомический гастрит і пов'язані з ним місцеві кровотечі; недолік соляної кислоти, конвертирующей залізо у форму, сприятливу для асиміляції (Fe3+). Обширна резекція шлунка призводить до нестачі внутрішнього фактора Касла і дефіциту вітаміну В|2
• Зменшення маси тіла характерно для 50% післяопераційних хворих і зазвичай не буває важкою (виключаючи обширні резекції шлунка)
• Значна стеаторея зазвичай вказує на вторинне порушення (наприклад, надмірний ріст бактерій і целіакію), хоча у 50% хворих на збільшення вмісту жиру в калі виникає вторинно, при швидкій евакуації і поганому перемішуванні їжі з солями жовчних кислот і ферментів підшлункової залози
• Остеопороз обумовлений погіршенням всмоктування вітаміну D і кальцію.
• Рак кукси шлунка виникає в 2-4 рази частіше після оперативного лікування виразки (особливо через 10-20 років після резекції шлунка за Бимьрот-ll) у порівнянні з хворими, що одержували медикаментозне лікування.

Перебіг і прогноз

• Протягом 1 року близько 80% страждають дуоденальними виразками відзначають загострення захворювання, а у 33% хворих з виразкою шлунка пізніше розвиваються виразки дванадцятипалої кишки
• Існує висока ймовірність розвитку рецидиву - GO-80% у перший рік при припиненні протирецидивного лікування
• Існує 2 медикаментозні схеми профілактики:
• Лікують лише симптоматичний рецидив протягом 6 тижнів (у 80-90% пацієнтів виразка гоїться, але у 60-80% виникає рецидив протягом 1-2 років)
• Підтримуюча терапія після рецидиву - наприклад, циметидин по 400 мг на ніч (в 30-50% випадків рецидив - протягом 1 року, 50-60% - протягом 2 років; але рідше спостерігають кровотечі і відсутність больового синдрому).

Вікові особливості

• У новонароджених кровотеча і перфорація - перші симптоми виразки шлунка
• У дітей раннього віку при виразці спостерігають поганий апетит і блювання, кровотеча виникає досить часто як при первинній (ідіопатичну), так і при вторинній (стресовій) виразці
• У дітей старшого віку біль-провідний симптом. Приховане або явне кровотечу спостерігають у половини страждають виразковою хворобою дітей шкільного віку.
См. також виразкова Хвороба шлунка, виразкова Хвороба дванадцятипалої кишки

МКБ

К25-К28 Пептична виразка

Довідник хвороб. 2012.