Довідник хвороб » diab-dive

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНИЙ

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНИЙ
мед.
Інсуліннезалежний цукровий діабет (ИНСД) - хронічне захворювання, викликане відносним дефіцитом інсуліну (знижена чутливість рецепторів инсулинзависи-мих тканин до інсуліну) і проявляється хронічною гіперглікемією з розвитком характерних ускладнень. ИНСД становить 80% всіх випадків цукрового діабету. Частота - 300:100 000 населення. Переважаючий вік - як правило, після 40 років. Переважаюча підлога - жіночий. Чинники ризику. Генетичні фактори (див. нижче) і ожиріння. Генетичні аспекти
• Цукровий діабет, тип II (* 138430, 2q24.1, дефект гена ферменту гліцерол-3-фосфат дегідрогенази-2 GPD2)
• Мітохондріальна гли-церолфосфат-дегідрогеназа (КФ 1.1.99.5) розташована на зовнішній поверхні внутрішньої мітохондріальної мембрани і каталізує односпрямоване перетворення гліцерол-3-фосфату в ді-гидроксиацетонфосфат
• Мітохондріальна глицерофосфатдегидрогеназа - ключовий компонент чутливості до глюкози р-клітин підшлункової залози. Недостатність цього ферменту вносить внесок в погіршення стимульованого глюкозою викиду інсуліну в декількох тварин моделях ИНСД.
• Цукровий діабет, тип II (*138033, 17q25, дефект гена рецептора до глюкагону GCGR).
• Дефекти гена інсулінового рецептора
• Цукровий діабет інсулін-незалежний з акантозом шкіри чернеющим (*147670, 19р13.2, дефект гена рецептора інсуліну INSR, R). Клінічно: лепречаунизм, у молодих жінок - вірилізація, полікістоз яєчників, гіпертрофія клітора, порушення менструального циклу; вузький череп; ліподистрофія; гіпертрофія кінцівок; брахідактілія; екзофтальм; генералізований гіпертрихоз. Лабораторно: гиперпро-лактинемия і гіперглікемія
• Синдром Робсона-Менденхолла (#262190, р). ИНСД в поєднанні з гіперплазією епіфіза та іншими аномаліями (прогнатия, дисплазія зубів, гірсутизм, акантоз шкіри чорніючий та ін.)
• Інсуліннезалежний цукровий діабет (*147545, 2q36, дефект гена IRS1)
• Цукровий діабет, рідкісна форма (*176730, 11р15.5, ген INS, R).
• Юнацький діабет з початком у зрілому віці - гетерогенна форма ИНСД, що виявляється до 25 років (13% випадків ИНСД у європеоїдів)
• Юнацький діабет з початком у зрілому віці, тип 1 (125850, 20ql3, дефект гена MODY1, 90
• Юнацький діабет з початком у зрілому віці, тип 2 (125851, хр. 7, дефект гена глюкокінази GCK, 138079, R)
• Юнацький діабет з початком у зрілому віці, тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекти генів TCF1, HNF1A, MODY3, R).

Патогенез

• Зниження чутливості тканин до інсуліну призводить до гіперінсулінемії, посилення ліпогенезу та прогресуванню ожиріння
• Патогенез артеріальної гипертензії при ИНСД не цілком ясний. Відомо, що гиперинсулине-мія сприяє реабсорбції натрію в ниркових канальцях, підвищує симпатичну активність, викликає гіпертрофію ГМК судин (за рахунок митогенного дії) і збільшує транспорт кальцію в чутливі до інсуліну ГМК, однак гіперінсулінемія per se (наприклад, при інсуліноми) недостатня для підвищення АТ, що наводить на думку про особливу роль інсулінорезистентності в розвитку артеріальної гіпертензії.
Відмітні ознаки
• Поступовий початок захворювання
• Симптоматика виражена слабо (відсутність схильності до кетоацидозу)
• Часте поєднання з ожирінням та артеріальною гіпертензією
• Конкордантность для однояйцевих близнюків становить 100%.
Діагностика - див. цукровий Діабет.

Лікування:

Режим
• Регулярне амбулаторне спостереження, крім випадків з невідкладними станами
• Регулярні фізичні вправи підвищують толерантність до глюкози і зменшують потребу в гіпоглікемічних ЛЗ. Дієта № 9 - базова терапія для хворих з ИНСД
• Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням
• Основні рекомендації - вживання комплексних вуглеводів, зниження вживання жирів, помірне споживання солі та алкоголю
• Дотримання дієти часто призводить до нормалізації метаболічних порушень при ИНСД.

Лікарська терапія

Препарати вибору - пероральні гіпоглікемічні ЛС Застосовують при легкого або помірного ступеня тяжкості захворювання, коли рівень глюкози плазми крові (ЦПК) не вдається контролювати тільки однією дієтою. Препарати можна приймати під час їжі, крім гліпізиду, який слід призначати за 30 хвилин до їжі. Починають з низької дози з поступовим її збільшенням з інтервалами приблизно в 1 тиж до досягнення зниження рівня ЦПК або максимальної дози.
• Пероральні протидіабетичні препарати I покоління (не слід застосовувати у пацієнтів літнього віку та при нирковій недостатності)
• Толбутамід (бутамід) -за 500-3 000 мг/добу в 2-3 прийоми
• Толазамид (толиназе) -100-1 000 мг/добу в 1-2 прийоми
• Хлорпропамід - по 100-500 мг/добу в 1 прийом
• Пероральні протидіабетичні препарати II покоління
• Глібурид (глібенкламід) -по 1,25-20 мг/добу в 1-2 прийоми (до 10 мг/добу в один прийом у першій половині дня)
• Глипизид - по 2,5-40 мг/добу в 1-2 прийоми (до 20 мг/добу в один прийом у першій половині дня).
• Протипоказання
• Інсулінозалежний цукровий діабет
• Кетоацидоз
• Вагітність
• Алергія на препарат в анамнезі
• Пероральні протидіабетичні препарати першого покоління не слід призначати пацієнтам літнього віку та при нирковій недостатності.
• Побічні ефекти
• Гіпоглікемія. Причини: надмірна доза, взаємодія з потенцирующими дію сульфонілсечовини ліками, ураження нирок, печінки, зриви дієти. Тривала гіпоглікемія, особливо в результаті лікування хлорпропамидом, вимагає госпіталізації та внутрішньовенного вливання глюкози протягом декількох днів
• Іноді, особливо при застосуванні хлорпропаміду, спостерігають гіперчутливість до алкоголю, що нагадує реакцію на дисульфірам
• Гіпонатріємія (частіше при лікуванні хлорпропамидом; не викликають глипизид та глібурид) може виникнути в результаті потенціювання дії АДГ на ниркові канальці
• Рідкісні побічні ефекти: шкірні реакції, шлунково-кишкові симптоми та пригнічення кісткового мозку.
• Іноді ефективне комбіноване застосування пероральних протидіабетичних препаратів та інсуліну. При неефективності пероральних препаратів (наприклад, ЦПК >180 або НbА,З >1,5% нормального рівня) рекомендують додатково вводити ввечері одну дозу інсуліну середньої тривалості дії. Інсулін призначають також на час стресу, викликаного інтеркурентних захворюванням або операцією.
• Лікарська взаємодія
• Дію пероральних протидіабетичних препаратів потенціюють саліцилати, клофібрат, непрямі антикоагулянти, левоміцетин, етанол
• В-Адреноблокатори маскують симптоми гіпоглікемії (наприклад, тахікардію), а також самі викликають гіпоглікемію і гальмують відновлення нормального вмісту глюкози в крові.
Альтернативні препарати
• Метформін - за 500-850 мг 2-3 р/добу; можна призначати одночасно з похідними сульфонілсечовини для підвищення ефективності або подолання резистентності до інсуліну. Протипоказаний при підвищеному ризику розвитку молочнокислого ацидозу (ниркова недостатність, застосування рентгеноконтрастних засобів, хірургічні операції, ЇМ, панкреатит, гіпоксія та ін). Необхідно з обережністю застосовувати при серцевій недостатності, алкоголізмі, хворим літнього віку, у комбінації з тетрацикліном
• Фенформин (буформин)
• Акар-боза по 25-100 мг 3 р/добу всередину на початку прийому їжі для попередження розвивається після їжі гіперглікемії. Протипоказана при нирковій недостатності, запальних захворюваннях кишечника, виразковому коліті або часткової непрохідності кишечника.

Спостереження

• Частота спостережень залежить від наявності ускладнень і ступеня метаболічних порушень. Зазвичай - кожні 2-4 міс
• Глюкоза крові натще (з урахуванням НbА1с)
• Огляд очного дна
• Дослідження функцій ССС
• Огляд нижніх кінцівок на наявність виразок, артеріальної недостатності, невропатії
• Після п'яти років захворювання: огляд офтальмологом і дослідження функцій нирок щорічно.

Перебіг і прогноз

• Підтримання нормального рівня глюкози може відстрочити або запобігти розвитку ускладнень
• Ускладнення зазвичай з'являються через 10-15 років після початку захворювання. Супутня патологія
• Артеріальна гіпертензія
• Гіперліпідемія і ожиріння
• Імпотенція.

Синоніми

Цукровий діабет ІІ типу
См. також цукровий Діабет, інсулінозалежний Діабет цукровий. Ожиріння, Лепречаунизм (п1)

Скорочення

• ЦПК - глюкоза плазми крові
• ИНСД - інсулін-незалежний цукровий діабет

МКБ

• Е11 Інсуліннезалежний цукровий діабет
• Е10.2+ Інсуліннезалежний цукровий діабет з ураженням нирок
• Е10.3+ Інсуліннезалежний цукровий діабет з ураженням очей
• Е10.4+ Інсуліннезалежний цукровий діабет з неврологічними ускладненнями
• Е10.5 Інсуліннезалежний цукровий діабет з порушенням периферичного кровообігу
• Е10.6 Інсуліннезалежний цукровий діабет з іншими уточненими ускладненнями
• Е10.8 Інсуліннезалежний цукровий діабет з неуточненними ускладненнями MIM
• 125850 Юнацький діабет з початком у зрілому віці, тип 1
• 125851 Юнацький діабет з початком у зрілому віці, тип 2
• 138033 Цукровий діабет, тип II
• 138430 Цукровий діабет, тип II
• 147545 Інсуліннезалежний Цукровий діабет
• 147670 цукровий Діабет Інсуліннезалежний з акантозом шкіри чернеющим
• 176730 цукровий Діабет, рідкісна форма
• 262190 Синдром Рабсо-на-Менденхома
• 600496 Юнацький діабет з початком у зрілому віці, тип 3

Література

Almind До et al: Aminoacid polymorphisms of insulin receptor substrate-1 in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 342: 828-832; 1993; A common ammo acid polymorphіsm in insulin receptor substrate-1 causes impaired insulin signaling. J. Clin. Invest. 97: 2569-2575,1996; Novials A et at: Mutation in the calcium-binding domain of the mitochondrial glycerophosphate dehydrogenase gene in a family of diabetic subjects. Biochem. Biophys. Res. Comm. 231: 570-572, 1997; Rabson SM, Mendenhall EN: Familial hypertrophy of pineal body, hyperplasia of adrenal cortex and diabetes mellitus. Am. J. Clin. Path. 26:283-290, 1956

Довідник хвороб. 2012.