Довідник хвороб » epid-yazva

ЕШЕРИХІОЗИ

ЕШЕРИХІОЗИ
мед.
Ешерихіози - група інфекційних хвороб, що викликаються умовно-патогенними чи патогенними серотипами кишкової палички, що перебігають з інтоксикацією, лихоманкою, переважним ураженням ШЛУНКОВО-кишкового тракту, рідше - сечовивідних, жел-чевиводящих шляхів, інших органів або з розвитком сепсису, спостерігають частіше у дітей раннього віку.

Етіологія і патогенез

Більшість інфекцій викликає Escherichia coli, рідше - Escherichia fergusonii, Eschertchia hermanni і Escherichia vulneris. Кишкова паличка - типовий представник нормальної аеробної мікрофлори товстої кишки. Патогенні властивості контролюються плазмідами і пов'язані зі здатністю Escherichia coli виділяти токсини, їх здатністю до адгезії та інвазії в клітини слизової оболонки кишечника. Морфологічні відмінності між патогенними і непатогенними кишковими паличками відсутні. Їх диференціювання заснована на відмінностях в структурі
поверхневих Аг, серед яких виділяють липополисахаридние (О), джгутикові (Н-) і капсульні, полісахаридні Аг (К-Аг). Серовари, відповідальні за розвиток висхідної інфекції сечовивідних шляхів і позакишкові ураження, мають До-Аг. За структурою Про - і Н-Аг виділяють п'ять основних груп диареегенних ешерихій.
• Энтеропатогенная група представлена сероварами 018, 026, 044, 055, 086, 011 lab, 0112, 0114, 0119, 0125ас, 0127, 0128аЬ, 0142, 0158, не продукують ентеротоксин і не володіють інва-зивними властивостями. Основні збудники діарей у дітей. Патогенез уражень обумовлений адгезію бактерій на епітелії кишечника і пошкодженням мікроворсинок, але не інвазією в клітини. Практично всі серотипи мають плазміду, що кодує синтез фактора адгезивності ентеропатогенних Escherichia coli; незначну групу бактерій, позбавлених фактора адгезивності, запропоновано виділити в окрему підгрупу. Бактерії експресують ген еае, обумовлює виділення продуктів, що змінюють архітектоніки слизової оболонки кишечника.
• Энтероинвазивная група представлена сероварами 028ас, 029, 0112ас, 0115, 0124, 0135, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167. Мають інвазивними властивостями і викликають розвиток запальних змін у слизовій оболонці товстої кишки. За морфологічними та культуральним властивостями схожі з шигел і викликають діарею, що нагадує шигеллези. Подібно шигеллам, ентероинвазивние кишкові палички здатні проникати і розмножуватися в клітинах епітелію кишечника, що обумовлено наявністю плазміди, що кодує синтез певних поверхневих білків, схожих (але не ідентичних) з аналогічними білками шигел (можуть давати перехресні реакції).
• Энтеротоксигенная група представлена сероварами 06, 08, 011, 015,020,025,027,063, 078, 080,085, 0114, 0115, 0126,0128 ас, 0139, 0148, 0153, 0159, 0166, 0167. Основні збудники діарей мандрівників і дитячих діарей у країнах, що розвиваються. Фактори патогенності - ворсинки або фимбриальние фактори, що полегшують адгезію на епітелії, що сприяють колонізації нижніх відділів тонкої кишки і визначають здатність до утворення термолабільного та/або термостабільного ентеротоксинів (передаються бактеріофагами). Низькомолекулярний термостабільний токсин порушує транспорт Fe2+ і вихід рідини. Дія високомолекулярного термолабільного токсину аналогічно дії токсину холерного вібріона.
• Ентерогеморрагічна група представлена сероварами 026, 0111, 0157. Утворюють цитотоксин (освіта кодує ген, переносне бактериофагом), шигаподобний токсин 1 (веротоксин 1), аналогічний токсину Shigella dysentheriae типу 1, і шигаподобний цитотоксин 2 (веротоксин 2). Ще один чинник патогенності - плазміди, що кодують утворення фимбрий, що полегшують адгезію бактерій на епітелії.
• Энтероадгезивние кишкові палички, що не утворюють цитотоксини, не инвазируют в клітини епітелію і не мають плазмідний фактор адгезії, присутній у ентеропатогенних ешерихій.

Епідеміологія

• Основний механізм поширення диареегенних ешерихій - фекально-оральний. Найчастіше людина заражається при вживанні забрудненої їжі і води. В стаціонарах і закритих колективах для всіх типів більше значення має контактний шлях передачі, В країнах з помірним кліматом більшість заражень, у т.ч. викликаних ентерогеморрагіческой кишковою паличкою, спостерігають в теплий сезон. У тропіках, де домінують інфекції, спричинені ентеротоксигенной і ентеропатогенной кишковими паличками, пік захворюваності спостерігають в сезони дощів. Оскільки ешерихій Мешкають в кишечнику великої кількості тварин, то встановити природний резервуар патогенних типів не представляється можливим. Встановлено факт циркуляції ентерогеморагічної кишкової палички 0157:Н7 у великої рогатої худоби, що корелює з випадками геморагічного коліту, розвивається після вживання в їжу погано термічно обробленої яловичини
• Інфекції сечовивідних шляхів. Збудники зазвичай відбуваються мікрофлори кишечника. Бактерії проникають в сечовипускальний канал, потім в сечовий міхур, прикріплюються до перехідного епітелію і активно розмножуються. Певну роль відіграють анатомічні та фізіологічні аномалії, що утрудняють нормальну евакуацію сечі, наприклад стенози сечівника або міхурово-сечовідний рефлюкс. Часто ризик розвитку уражень залежить від віку і статі: серед новонароджених і дітей перших 3 міс життя вони переважають у хлопчиків, в підлітковий період-у дівчаток
• Бактеріємія. Раніше Escherichia coli рідко виділяли з крові пацієнтів і подібні випадки розглядали як казуїстику. Однак вони поступово витіснили грампозитивні бактерії і на сьогоднішній день складають основну причину бактеріємії у дітей і дорослих. У новонароджених джерело інфекції зазвичай залишається невідомим, але у 15-20% ешерихіози обумовлені маніпуляціями на сечовивідних шляхах. Фактори ризику - передчасні пологи, передчасні розриви плодового міхура, захворювання у вагітних у ІІІ триместрі вагітності, родові травми, гіпоксії та низька маса плода. Більш пізні поразки зумовлені недостатнім функціонуванням захисних факторів та зниженням вмісту лакто-феррина і трансферину в сироватці (останні зв'язують залізо, що сприяє розмноженню Escherichia coli). У дорослих первинні джерела інфекції - сечовивідні шляхи (40-60%) і кишечник (25-30%), у 25% випадків встановити джерело інфекції не вдається. Ризик розвитку уражень зростає при наявності супутньої патології, при проведенні інвазивних урологічних процедур або після оперативних втручань
• Менінгіт. Escherichia coli-частий збудник менінгітів у новонароджених (1:1 000, частіше у хлопчиків). У дорослих менінгіт спостерігають рідко (зазвичай після травми або трепанації черепа). У більшості випадків менінгіти
• ускладнення бактеріємії і розвиваються у 10-40% новонароджених з подібною патологією. Основна група ризику - новонароджені зі зниженою масою тіла (менше 2500 г).

Клінічна картина

• Кишкові інфекції (колі-інфекція)
• Энтеропатогенние ешерихії викликають розвиток запального процесу переважно в тонкій кишці з розвитком симптоматики гострої кишкової інфекції у дітей першого року життя, в т.ч. у новонароджених. Ешерихії відповідальні за розвиток спалахів діарейних захворювань в родопомічних установах. Поразки характеризуються вираженими болями в животі, блювотою, водянистим стільцем без домішки крові. Серед інших дизентерий ці захворювання протікають найбільш важко і можуть тривати 2 тижні і більше
• Энтероинвазивние кишкові палички. Поразки (переважно дистальний коліт) характеризуються вираженими болями в животі, профузної водянистою діареєю з домішкою крові. На інвазивність мікроорганізмів вказує велика кількість полиморфноклеточних нейрофілів у випорожненнях
• Ентеротоксигенні кишкові палички викликають розвиток холероподобних форм кишкових інфекцій у дорослих і дітей
• Энтерогеморрагические ешерихії викликають діарею з домішкою крові (геморагічний коліт) при повній відсутності лейкоцитів у випорожненнях і ознак лихоманки, гемолитикоуремический синдром та тромбоцитопенічну пурпуру
• Энтероадгезивние ешерихії. Згідно з наявними .одиничним описами, клініка уражень аналогічна симптомокомплексу порівняно помірних шигеллезов
• П-ри всіх клінічних варіантах колі-інфекції спостерігають синдром інтоксикації, відповідний аналогічним проявів при бактеріальних кишкових інфекціях, її виразність визначає тяжкість стану хворого.
• Інфекції сечовивідних шляхів - поліморфна група уражень, що включає безсимптомну бактериурию, цистити та гострий пієлонефрит. Клінічно проявляється дизурією, частими позивами на сечовипускання, болями в бічних і нижніх відділах живота, лихоманкою, рідше нудотою і блювотою. Уропатогенние ешерихії викликають більше 30% госпітальних поразок, зазвичай відбуваються мікрофлори кишечника.
• Клінічно бактеріємії, спричинені Escherichia coli, не мають особливих патогномонічних ознак. У новонароджених найбільш часто відзначають порушення терморегуляції, анорексію, респіраторний дистрессиндром, апное, блювоту, діарею, жовтяницю, збільшення печінки і селезінки. У дорослих - лихоманку, сплутаність свідомості, судоми, артеріальну гіпотензію, оліго - та анурію, респіраторний дистрес-синдром.
• Менінгіт. Клінічні прояви: лихоманка, сонливість, блювання, діарея, респіраторний дистрес-синдром, жовтяниця і менінгеальні симптоми. Летальність досягає 12% у новонароджених, які народилися після фізіологічних пологів, і 35% у новонароджених, які належать до групи ризику. У 20-50% вижили відзначають залишкові неврологічні розлади.
• Інфекції респіраторного тракту (пневмонія, плеврит, абсцес легені). Збудники можуть ставитися як до патогенних, так і непатогенними штамів кишкової палички. Практично завжди носять оппортунистический характер і розвиваються лише у пацієнтів з імунодефіцитними станами.
• У новонароджених (в першу чергу, недоношених) та дітей перших місяців життя можливий розвиток колибациллярного сепсису з симптоматикою інфекційно-токсичного шоку або множинних вогнищ запалення в різних органах (пневмонія, менінгіт, інфекції сечовивідних шляхів, ендокардит, артрит, остеомієліт і т.д.). Прогноз хвороби, навіть при сучасних методах лікування, серйозний (летальність - 50-85%).

Методи дослідження

• Виділення збудника і його токсинів
• Матеріал для дослідження - кал, блювотні маси, промивні води шлунка, при внекишечной локалізації - кров, СМР, сеча, харкотиння. Бактеріологічний аналіз заснований на визначенні антигенних властивостей
• Ідентифікація диареегенних типів. У ентеротоксических кишкових паличок виявляють токсини - термостабільний на мишенят-сосунках; термолабильний на культурах клітин Y1 надниркових залоз. Энтероинвазивние ешерихії визначають по розвитку кон'юнктивіту у морських свинок при внесенні бактерій в кон'юнктів-вальний мішок (тест Серені) або здатності инвазировать клітини HeLa і НЕр-2. Энтерогеморрагические кишкові палички ідентифікують посівом на середовища з сорбітом
• Ентеротоксин ентеротоксигенних ешерихії виявляють у реакціях коагглютинации і преципітації в агарі
• Токсин ентерогеморрагических кишкових паличок виявляють методом ІФА
• Серологічні методи зазвичай не проводять з-за великого числа перехресних реакцій з Аг різних серотипів Escherichia coli.
Диференціальний діагноз з іншими інфекційними захворюваннями з подібною клінічною картиною проводять тільки на основі результатів спеціального лабораторного обстеження.

Лікування

• Дієта. Адекватне збільшення споживання рідини.
• Етіотропна терапія - ампіцилін, карбеніцилін, цефалоспорини II та III поколінь, ко-тримоксазол або поєднання одного з препаратів з аміноглікозидами
• При менінгітах - ампіцилін та аміноглікозиди
• При нирковій недостатності аміноглікозиди заміняють цефалоспоринами III покоління (наприклад, цефотаксимом або цефтріаксоном)
• При дисемінованих формах антибактеріальні засоби вводять парентерально
• Застосування антибіотиків не знижує частоту розвитку гемолітико-уремічного синдрому при ешерихіозу, спричинених Escherichia coli 0157:H7.
• Патогенетична терапія: регідратація при зневодненні, глюкокортикоїди і адреноміметичну засіб при інфекційно-токсичному шоці, гемотрансфузії при анемії і тромбоцитопенії і т.п.
Ускладнення. Специфічне ускладнення ешеріхіозов, викликаних ентерогеморрагіческой кишковою паличкою, - гемолітико-уремічний синдром (синдром Гасера), зареєстрований у 5-10% хворих. Симптоми: мікроангіопатична гемолітична анемія, тромбоцитопенія і ООН. Синдром проявляється найчастіше до кінця першого тижня з моменту виникнення перших симптомів дисфункції кишечника. У дорослих пацієнтів можливий розвиток тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

Профілактика

• Хворі з колі-інфекцію підлягають негайній та обов'язкової ізоляції (дисеміновані форми ешеріхіозов представляють меншу епідемічну небезпеку)
• Санітарний контроль медичного персоналу дитячих і реанімаційних відділень, а також родопомічних закладів
• Після ізоляції хворого у відділенні проводять заключну дезінфекцію.

МКБ

А04 Інші бактеріальні кишкові інфекції

Довідник хвороб. 2012.