Довідник хвороб » glio-gryzh

ВРОДЖЕНІ ГРИЖІ

ВРОДЖЕНІ ГРИЖІ
мед.
Вроджена грижа живота виникає при недорозвиненні черевної стінки або діафрагми.
• Вроджена грижа - анатомічне поняття. Її перші прояви можуть виникнути не тільки в ранньому дитячому віці, але й у дорослих (особливо при вродженій пахової грижі). Це пояснюють тим, що слабке місце черевної стінки стає грижовими воротами лише при дії провокуючого фактора - підвищення внутрибрюш-ного тиску, часто обумовленого підйомом тягарів.
• До цієї групи відносять вроджені пахові і діафрагмальні грижі.
Вроджені пахові грижі у дітей виключно косі. Нутрощі при них вступають в паховий канал назовні від латеральної пахової складки і проходять косо через паховий канал.
• Частота - 1-3% дітей. У 35% пацієнтів діагноз встановлюють у віці до 6 міс
• Правобічна локалізація становить 60% випадків, лівобічна - близько 30%, у 10-15% випадків грижа буває двосторонньою
• У хлопчиків реєструють в 6 разів частіше
• У недоношених дітей захворюваність в 1,5-2 рази вище.
• Етіологія: виходження внутрішніх органів у просвіт незаращенного піхвового відростка очеревини (до моменту народження він облитерирован у 75% новонароджених).
• Піхвовий відросток очеревини - випинання пристінною очеревини у вигляді сліпого мішка, що опускається в мошонку, куди переміщається яєчко зі свого початкового місця розташування в поперековій області.
• Аналогічні явища спостерігають і у плода жіночої статі. Але в нормі яєчник залишається лежати в малому тазу. Паховий канал у дівчаток набагато вже і містить круглу маткову зв'язку. Випятившийся піхвовий відросток очеревини закривається. Однак він може залишитися відкритим після народження у вигляді т. зв. нуккиева каналу.

Клінічна картина

• Дані анамнезу та об'єктивного обстеження
• Округле утворення або припухлість в паху, мошонці або статевих губах
• З'являється під час підвищення усередині-черевного тиску (при крику або напруженні)
• Зазвичай зникає після зниження внутрішньочеревного тиску, але в більшості випадків легко виникає знову,
• Навіть якщо в момент огляду немає грижового випинання, у хлопчиків виявляють ущільнення насіннєвого канатика-ознака нерастянутого грижового мішка (симптом шовкові рукавички).
• Операційні знахідки у чоловіків
• Грижовий мішок покрита фасцією м'яза, що піднімає яєчко
• Власна піхвова оболонка яєчка відсутній
• Яєчко вдається в просвіт грижового мішка і видно після розтину останнього.
• Диференціальний діагноз
• Водянка яєчка або сім'яного канатика: пухлина не вправляється в черевну порожнину і не змінює своїх розмірів при напруженні, дає тупий звук при перкусії
• Запалення пахових лімфатичних вузлів: освіти щільні, обмежені від зовнішнього отвору пахового каналу, при напруженні не змінюються. Паховий лімфаденіт дуже хворобливий, гарячий на дотик, шкіра над нею набрякла, червонуватого кольору.

Лікування

- хірургічне. Навіть при відсутності пальпуємій грижі, але при типовому анамнезі зазвичай проводять хірургічне втручання. У дітей застосовують грижосічення без розтину пахового каналу за Ру-Краснобаеву. Етапи операції:
• Виділення грижового мішка
• Розтин грижового мішка і ревізія його вмісту. Вправлення останнього в черевну порожнину
• Відділення сім'яного канатика і яєчка разом з покриває їх очеревиною грижового мішка
• Накладення кисетного шва на шийку грижового мішка (необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити насіннєвий канатик)
• Висічення частини грижового мішка
• Пластика передньої стінки пахвинного каналу
• Спочатку захоплюють у шов ніжки зовнішнього пахового кільця з таким розрахунком, щоб воно мало достатньо отвір для проходження сім'яного канатика
• Потім утворену складку апоневроза зовнішньої косою м'язи живота зміцнюють ще 2-3 шовковими шв-ами.
Защемлена вроджена пахова грижа
• У хлопчиків защемлена грижа зазвичай містить кишкову петлю
• Велика ймовірність розвитку обструкції та ішемії кишки з некрозом її стінки
• Набрякла защемлена
кишка здавлює судини сім'яного канатика, що призводить до ішемії яєчок з їх некрозом і атрофією.
• У дівчаток, як правило, відбувається обмеження яєчника.

Клінічна картина

• Обмеження часто настає без видимої причини або після будь-якого незначного приводу (нападу кашлю, напруження при дефекації)
• Дитина кричить, скаржачись на болі в області грижі, а іноді по всьому животу
• Грижевая припухлість стає щільною, напруженою, дуже чутлива до пальпації та невпра-вимой
• Незабаром виникають нудота і блювота
• Можуть бути позиви до дефекації.

Лікування

• Консервативне
• У дітей перших місяців життя або при важкої соматичної патології на ранніх термінах (до 12 год) показані наступні заходи: - тепла ванна - в/м 1 % р-р промедолу і 0,1 % р-н атропіну - положення з піднятим тазовим кінцем
• Насильницькі спроби вправлення неприпустимі
• При неефективності консервативного лікування протягом 2-3 год показана операція.
• Хірургічне. Етапи операції:
• Виділення і розкриття грижового мішка
• Фіксація защемленого органу
• Розсічення обмежуючого кільця. При косій паховій грижі неприпустимо розсічення кільця вниз (небезпека поранення стегнових судин) і медіально (небезпека пошкодження нижніх надчеревній судин)
• Оцінка життєздатності защемленого органу з наступним його видаленням або вправлянням
• Пластика передньої стінки пахвинного каналу.
Вроджені діафрагмальні грижі обумовлені наявністю отворів у діафрагмі, що дозволяють вмісту черевної порожнини проникнути в грудну.
• Частота - 1 на 1 700 пологів.

Класифікація

• По локалізації вроджених дефектів діафрагми
• Грижа купола діафрагми (66% випадків)
• Грижа стравохідного отвору діафрагми (19%)
• Грижі в передньому відділі діафрагми (15%).
• В залежності від наявності грижового мішка
• Справжні (грижовий мішок є)
• Помилкові (грижового мішка немає, органи черевної порожнини безпосередньо стикаються з плеврою).

Клінічна картина

• Незабаром після народження може виникнути ціаноз, відрізняється від серцевого тим, що носить перемежовується характер у вигляді нападів, пов'язаних з прийомом їжі або плачем.
• Якщо шлунок зміщується в плевральну порожнину і розтягується рідиною та газами, то, крім задишки, ціанозу і почастішання пульсу, виникають також кашель, блювота і утруднення ковтання.
• На ураженій стороні ослаблені (або відсутні) дихальні шуми.
• Перкуторно визначають зміщення серця в бік, протилежний отвору в діафрагмі.
• В ураженій половині грудної клітки вислуховують перистальтичні шуми.
• Внаслідок міграції вмісту в грудну порожнину живіт набуває ладьевидную форму.
• При обмеженні діафрагмальної грижі розвивається кишкова непрохідність, не супроводжується здуттям живота.
• Для гриж стравохідного отвору діафрагми у дітей старшого віку характерний розвиток анемії: шлункові кровотечі виникають внаслідок виразки стравоходу і шлунка, постійно травмируемих в області грижових воріт.
• Передні грижі діафрагми здебільшого виявляють лише з віком. Ведучий симптом - біль у животі внаслідок часткового обмеження перемістилися петель кишечника.
• Метод дослідження - рентгенографія грудної клітки
• Газові бульбашки з рівнями рідини (шлунок або петлі кишки) в ураженій половині грудної клітки
• Зміщення органів середостіння в бік, протилежний стороні ураження
• Колапс легені на стороні ураження
• Після введення зонда через стравохід його виявляють в ураженій половині грудної клітки.

Лікування

• Показання до операції
• При різких порушеннях дихання діти з великими грижами купола діафрагми повинні бути прооперовані в перші дні життя
• При грижах стравохідного отвору діафрагми операція може бути відстрочено до віку 1 року
• Невідкладне оперативне втручання показане при обмеженні грижі та кровотечі з шлунка.
• Хірургічне лікування. Етапи операції:
• Чрезбрюшинний доступ
• Низведення грижі в черевну порожнину
• Закриття грижових воріт (пластику або аллопластика при великих дефектах)
• Ревізія органів черевної порожнини для виявлення асоційованих вроджених аномалій (діафрагмальної грижі часто супроводжує незавершений поворот кишечника)
• Дренування ураженої половини грудної клітки
• Формування гастростоми для розвантаження ШКТ (за показаннями).
• Результати операції у новонароджених з діафрагмальними грижами залежать від терміну їх виявлення і тяжкості
клінічних проявів.
• Смертність в передопераційному періоді досягає 50%.
• Післяопераційна летальність - 12-20%. Причина смерті у новонароджених і грудних дітей - найчастіше легенева недостатність
• При діафрагмальних грижах легке з ураженої сторони часто гипоплазировано внаслідок здавлення його грижею в період внутрішньоутробного розвитку
• Купірування дихальної недостатності в післяопераційному періоді залежить від компенсаторних можливостей здорового легкого
• При сприятливому результаті операції гипоплазированное легке з віком може розвинутися.
См. також Грижа

МКБ

• К40 Пахова грижа
• Q79.0 Природжена діафрагмальна
грижа

Довідник хвороб. 2012.