Довідник хвороб » glio-gryzh

ГРИЖІ ЖИВОТА

ГРИЖІ ЖИВОТА
мед.
Грижі живота ділять на зовнішні і внутрішні.
• Зовнішня грижа живота - хірургічне захворювання, при якому через різні отвори в м'язово-апон-вротическом шарі черевних стінок і тазового дна відбувається виходження нутрощів разом з пристінковим листком очеревини при цілісності шкірних покривів.
• Внутрішня грижа живота утворюється усередині черевної порожнини в брюшинних кишенях і складках або проникає в грудну порожнину через природні чи набуті отвори і щілини діафрагми.

Частота

Спостерігають в будь-якому віці. Піки захворюваності-дошкільний вік і вік після 50 років. У чоловіків частіше реєструють.

Етіологія

• Вроджені дефекти черевної стінки (наприклад, вроджені косі пахові грижі)
• Розширення отворів черевної стінки. Існуючі в нормі, але патологічно розширені отвори в черевній стінці можуть стати причиною виходження внутрішніх органів (наприклад, виходження шлунка в грудну порожнину через розширене стравохідний отвір діафрагми при грижі її стравохідного отвору)
• Витончення і втрата еластичності тканин (особливо на тлі загального старіння організму або виснаження) призводять до утворення пахвинних, пупкових гриж і гриж білої лінії живота
• Травма або рана (особливо післяопераційна), коли в нормальних тканинах розвиваються дегенеративні зміни по лінії розрізу, що нерідко призводить до утворення післяопераційних вентральних гриж. Нагноєння післяопераційної рани збільшує ризик утворення грижі
• Підвищення внутрішньочеревного тиску. Фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску: важка фізична праця, кашель при хронічних захворюваннях легенів, утруднене сечовипускання, тривалі запори, вагітність, асцит, пухлини черевної порожнини, метеоризм, ожиріння.
Основні поняття. Вид грижі може бути встановлений при об'єктивному дослідженні або під час операції.
• Повна грижа. Грижовий мішок і його вміст виходять через дефект черевної стінки (наприклад, повна пахова грижа, коли грижовий мішок з вмістом знаходиться в мошонці [пахово-мошоночная грижа]).
• Неповна грижа. В черевній стінці є дефект, але грижовий мішок з вмістом поки ще не вийшов за межі черевної стінки (наприклад, неповна пахова грижа, коли грижовий мішок з вмістом не виходить за межі зовнішнього пахового кільця).
• Вправимая грижа. Вміст грижового мішка легко переміщується через грижові ворота з черевної порожнини в грижовий мішок і назад.
• Невправимая грижа. Вміст грижового мішка не може бути вправлене через грижові ворота у зв'язку з утвореними зрощеннями або великими розмірами грижі.
• Защемлена грижа - здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах.
• Вроджена грижа пов'язана з аномаліями розвитку.
• Ковзна грижа містить органи, частково вкриті очеревиною (сліпа кишка, сечовий міхур), грижовий мішок відсутній.
• Ріхтера грижа - защемлена грижа живота. Її особливість: обмеження лише частини стінки кишки (без брижі). Кишкової непрохідності немає (або часткова).
• Литтрегрижа - грижа передньої черевної стінки, що містить вроджений дивертикул клубової кишки.
Ускладнення в основному виникають при несвоєчасному зверненні за медичною допомогою та пізньої діагностики.
• Обтураційна кишкова непрохідність розвивається при виходженні петлі кишки через дефект черевної стінки з виникненням механічної перешкоди для пасажу кишкового вмісту в результаті здавлення або перегину кишки (т.н. каловое обмеження).
• Странгуляційна кишкова непрохідність з некрозом та перфорацією петлі кишки розвивається в результаті здавлення судин брижі з порушенням кровотоку в стінці защемленої кишки (т.н. еластичне защемлення).
• Ізольований некроз з перфорацією защемленого ділянки стінки кишки при грижі Ріхтера.
Пахові грижі
• Коса пахова грижа.
• Проходить через глибоке пахвинне кільце в паховий канал. У деяких випадках може спускатися в мошонку (повна грижа, пахово-мошоночная грижа).
• При вроджених пахвинних грижах піхвовий листок очеревини залишається повністю незаращенним і повідомляє черевну порожнину, паховий канал і мошонку. Частково облітерований піхвовий відросток очеревини може стати причиною водянки сім'яного канатика.
• Поширеність. 80-90% від усіх видів гриж живота, пахові. Серед хворих з паховими грижами - 90-97% чоловіків у віці 50-60 років. В цілому, виникає у 5% чоловіків.
• У дітей відзначають значну схильність до ущемлення. У 75% випадків спостерігають правобічну грижу.
• Може поєднуватися з неопущением яєчка в мошонку, його розташуванням в паховому каналі, розвитком водянки оболонок яєчка або піхвової оболонки сім'яного канатика.
• Двостороннє незрощення піхвового відростка очеревини спостерігають більш ніж у 10% пацієнтів з косою пахової грижі.
• Пряма пахова грижа. Нижні надчеревній артерія і вена служать.анатомічним орієнтиром для розпізнавання косий і прямий пахових гриж. Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини досередини від латеральної пупкової складки.
• Виходить в області дна пахового каналу через трикутник Хессельбаха внаслідок стоншування і втрати еластичності тканин.
• Пряма пахова грижа - пряме виходження внутрішніх органів через задню стінку пахового каналу кзади і досередини від сім'яного канатика; грижа лежить поза елементів сім'яного канатика (на відміну від косою пахової грижі) і, як правило, не спускається в мошонку. Грижові ворота рідко бувають вузькими, тому пряма пахова грижа (на відміну від косою) рідше ущемляється.
• Грижа не буває вродженою, її частіше спостерігають у літньому віці. У літніх часто буває двосторонньою.
• Рецидиви гриж частіше виникають у пацієнтів з прямими паховими грижами, ніж при косих пахових грижах. Хірургічне лікування спрямовано на зміцнення задньої стінки пахового каналу.
• Комбіновані пахові грижі відносять до складних форм пахових гриж. У хворого на одній стороні відзначають 2 або 3 окремих грижових мішка, не сполучених між собою, з самостійними грижовими отворами, провідними в черевну порожнину.
• Стегнова грижа виходить через стегновий канал уздовж
стегнової фасції.
• Поширеність - 5-8% всіх гриж живота. Більшість хворих (80%) - жінки у віці 30-60 років.
• Рідко бувають великими, схильні до обмеження. Вміст грижового мішка - петля тонкої кишки, сальник.
• Поява гриж зазвичай пов'язане з великими фізичними навантаженнями, хронічними запорами і вагітністю.
• Діагностика
• Скарги хворого на пухлиноподібне випинання в паховій області і болю різної інтенсивності (особливо при фізичному напруженні).
• Об'єктивне обстеження.
• Огляд. Звертають увагу на форму і величину грижового випинання у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого.
• Пальпація. Визначають розміри грижового випинання, ступінь вправимости, розміри внутрішнього отвору пахового каналу, форму і величину яєчок.
• Симптом кашльового поштовху - поштовхоподібний тиск грижового мішка на кінчик пальця, введеного в пахо-вий канал, при покашлюванні пацієнта.
• Перкусія та аускультація області грижового випинання. Проводять для виявлення перистальтичних шумів і тимпанического звуку (якщо в грижовому мішку знаходиться петля кишечника).
• Диференціальний діагноз: ліпома, паховий лімфаденіт, абсцес, орхиепидидимит, водянка оболонок яєчка, варикоцеле, крипторхізм.

Лікування

• Основні етапи грижосічення:
• Доступ до пахового каналу
• Виділення грижового мішка, розтин його просвіту, оцінка життєздатності вмісту і його вправляння в черевну порожнину
• Перев'язка шийки грижового мішка, його видалення
• Пластика пахового каналу.
• Особливості грижосічення при косих пахових грижах:
• Перев'язка грижового мішка на рівні парієтальної очеревини.
• Ушивання глибокого пахового кільця до нормальних розмірів.
• Зміцнення передньої стінки пахового каналу з обов'язковим ушиванням глибокого пахового кільця застосовують у молодих чоловіків при невеликих косих пахових грижах. При ковзних, рецидивуючих і великих пахвинних грижах зміцнюють задню стінку пахового каналу. При великих дефектах черевної стінки її зміцнюють, використовуючи різні трансплантати.
- Зміцнення передньої стінки пахового каналу. Спосіб Жирара: до пахової зв'язці над насіннєвим канатиком підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи живота, створюють дупликатуру апоневроза зовнішньої косою м'язи живота. В даний час застосовують різні модифікації цієї операції-спосіб Спасокукоцька, шов Кимбарбвского.
- Зміцнення задньої стінки пахового каналу. Спосіб Бассйни: краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота разом з поперечною фасцією підшивають до пахової зв'язці під насіннєвим канатиком, поверх якого зшивають краї розітнутого раніше апоневрозу зовнішньої косою м'язи.
- Аллопластика. Застосовують при складних формах пахових гриж. Використовують аутотрансплантати шкіри, алотрансплантати твердої мозкової оболонки, синтетичні матеріали.
• Особливість грижосічення при прямих пахових грижах
- зміцнення задньої стінки пахового каналу після вправлення вмісту грижового мішка. Використовують спосіб Бассйни.
• Грижосічення при стегнових грижах може бути виконано бедренним і пахових способами.
• Стегновий спосіб. До стегнового каналу підходять з боку його зовнішнього отвору. Більшість хірургів застосовують спосіб, запропонований у 1894 р. Бассйни. Доступ: паралельно і нижче пахової зв'язки над грижевим випинанням. Грижові ворота закривають, зшиваючи пахову і лонную (куперову) зв'язки. Другим рядом швів між краєм широкої фасції стегна і гребінцевої фасцією вшивають стегновий канал. На жаль, операція Бассйни призводить до деформації пахового каналу і в деяких випадках сприяє виникненню косих пахових гриж. Цього недоліку позбавлена операція Руджи.
• Паховий спосіб за Руджи. Паховий канал розкривають розрізом вище і паралельно пахової зв'язці і (після видалення грижового мішка) грижові ворота вшивають швами з'єднують пахову і куперову зв'язки з внутрішньої косою і поперечної м'язів. Таким чином одночасно закривають паховий і стегновий канали.
• Рецидиви після оперативного лікування - 3-5%.
• Особливі ситуації.
• Обмеження ділянки кишки з наступним некрозом. При встановленому діагнозі виконують лапаротомію, ревізію черевної порожнини і резекцію нежиттєздатного сегмента кишки.
• Рецидиви і великі дефекти черевної стінки. Для усунення дефекту імплантують синтетичні протези.
• Діти. Часто застосовують спосіб Краснобаева: після видалення грижового мішка на ніжки зовнішнього отвору пахового каналу накладають 2 шва. При цьому утворюються 2 складки апоневрозу зовнішньої косою м'язи. Їх зшивають кількома додатковими швами.
• Грижовий бандаж призначений для попередження виходу органів черевної порожнини через грижові ворота.
Його використовують при наявності протипоказань до хірургічного лікування (супутні соматичні захворювання) або при відмові хворого від операції.
• Лапароскопічна пластика при паховій і стегнової грижі.
• Абсолютні показання: рецидивні і двосторонні грижі.
• Протипоказання: утиск органів або інфаркт кишечника в межах грижі.
• &
• Доступи - внутрішньочеревне і позаочеревинні.
• Ускладнення.
- Пошкодження зовнішніх клубових судин.
- Пошкодження клубово-пахового і стегнового нервів.
- Утворення спайок при інтраперитонеальної операції може викликати непрохідність тонкої кишки.
Інші види гриж живота
• Пупкова грижа - вихід органів черевної порожнини через
дефект черевної стінки в області пупка.
• У жінок відзначають в 2 рази частіше.
• Найбільш часто спостерігають у ранньому дитинстві, в 5% випадків - у дітей старшого віку і у дорослих. По мірі розвитку можливо самовилікування у віці від 6 міс до 3 років.
• Причини утворення пупкових гриж у дорослих: підвищення внутрішньочеревного тиску, асцит, вагітність.
• Пластика пупкових гриж.
• У дітей: операція Лексера. Пупкове кільце вшивають кисетним швом.
• У дорослих:
- операція Мейо: грижові ворота закривають дупликату-рой зшитих один поверх іншого листків апоневрозу.
- метод Сапежко. Попередньо від задньої поверхні піхви однієї з прямих м'язів живота відшаровують очеревину. Потім окремими швами, захоплюючи з одного боку край апоневрозу білої лінії живота, а з іншого боку - заднемедиальную частина піхви прямого м'яза, де отсепарована очеревина, створюють дупликатуру з м'язово-апоневротических лоскутов.
• Грижа білої лінії живота може бути надпупочной, околопупочной і подпупочной.
• Частіше відзначають у чоловіків (3:1). У дітей вкрай рідкісні.
• Грижі можуть бути множинними.
• Пластика допомогою простого ушивання дефекту апоневрозу дає близько 10% рецидивів. При великих грижах використовують метод Сапежко.
• Післяопераційна вентральная грижа - найбільш часто спостережуване вид вентральних гриж, що виникає в результаті ускладнень при загоєнні післяопераційної рани.
• Сприятливі фактори: ранова інфекція, гематома, похилий вік, ожиріння, високий тиск в черевній порожнині при кишкової непрохідності, асциті, легеневих ускладнень післяопераційного періоду.
• Оперативне лікування виконують після усунення причин, що зумовили їх розвиток.
• Грижа напівмісячної (спигелевой) лінії зазвичай розташована в місці її перетину з дугласовой лінією. Лікування хірургічне. При невеликих грижах ворота закривають пошарово шляхом накладення швів. При великих грижах
після зшивання м'язів необхідно створити дупликатуру апоневрозу.
См. також Грижа, Грижі вроджені МКБ К40-К46 Грижі

Довідник хвороб. 2012.