Довідник хвороб » nedo-nedo

НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧНА

НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧНА
мед.
Ревматична мітральна недостатність - неспроможність лівого передсердно-шлуночкового клапана ефективно перешкоджати зворотному руху крові з лівого шлуночка (ЛШ) у ліве передсердя (ЛП) під час систоли шлуночків серця, обумовлена рубцюванням і сморщиванием його стулок при ревматичному процесі. Зазвичай поєднується з ревматичним мітральним стенозом. Одночасно можуть виникати ревматичні ураження аортального клапана і трикуспидальная недостатність внаслідок вторинної дилатації правого шлуночка (ПШ). Частота. 26% хворих вадами серця ревматичної етіології. Патологічна анатомія
• В початковій стадії ревматичного процесу руйнуються тканини стулок мітрального клапана, утворюються крайові дефекти, внаслідок яких стулки не змикаються під час систоли ЛШ
• У подальшому, при склеротичній фазі ревматичного процесу, коротшають і спаюються сухожильні хорди, що призводить до обмеження рухливості частіше задньої стулки, утворення подклепанного стенозу
• Нерідко спаюються і комиссури, утворюючи комбінований мітральний порок. Патологічна фізіологія
• При мітральної недостатності частина ударного об'єму ЛШ прямує назад (ЛП) замість руху вперед - в аорту. Звідси виникає підвищення тиску в ЛП і зниження серцевого викиду в аорту. Переднавантаження підвищена в результаті перевантаження об'ємом, а посленагрузка зменшена за скидання частини крові в ЛП
• На початку хвороби розтягнення ЛП невелика, зворотний тік крові підвищує тиск в ЛП, викликаючи симптоми серцевої недостатності
• З часом розтяг і об'єм ЛП можуть значно збільшитися, що може компенсаторно знизити тиск наповнення ЛП до відносно фізіологічних величин
• Після тривалого періоду компенсації настає порушення функції ЛШ, що істотно знижує серцевий викид.

Клінічна картина

• У більшості випадків у хворих відзначають ревматичний процес в анамнезі (раніше перенесені лихоманка, артралгії, стрептококова інфекція і т.п.).
• Скарги
• У стадії компенсації хворі можуть витримувати значне фізичне навантаження, не пред'являючи жодних скарг
• При зниженні скоротливої функції ЛШ і розвитку легеневої гіпертензії хворі скаржаться на задишку при фізичному навантаженні і серцебиття. При наростання застійних явищ виникають задишка в спокої і напади серцевої астми
• При зниженні скоротливої функції ПЖ з'являються болі в правій підреберній області, а також набряки на ногах.
• Зовнішній вигляд хворих
• При наростання застійних явищ у малому колі кровообігу відзначають акроціаноз
• При огляді грудної стінки іноді виявляють серцевий горб
• При пальпації і візуально визначають серцевий поштовх, зміщений вліво і вниз (ознака гіпертрофії ЛШ)
• Добре помітна пульсація сонних артерій.
• Перкусія: межі серця розширені в усіх напрямках, але не більше вліво.
• Аускультація
• Систолічний шум з максимальною точкою звучання на верхівці, проводиться в ліву пахвову
область і вздовж лівого краю грудини; шум більш чітким, якщо хворий лежить на лівому боці
• Помірний акцент II тону над легеневою артерією
• Ослаблення I тону
• Часто у верхівки серця вислуховують глухий III тон, обумовлений швидким наповненням ЛШ великим об'ємом крові з ЛП.
• Пульс і АТ: в межах норми.

Лабораторні дослідження

• Збільшення ШОЕ
• Підвищення вмісту СРВ
• Лейкоцитоз
• Високі титри противострептокок-кових AT.

Спеціальні дослідження

• Рентгенографія серця в 3-х проекціях
• Переднезадняя проекція: серце розширене в розмірах, більше вліво; талія серця відсутня за рахунок збільшення ЛП
• Перша коса проекція: контрастированний стравохід за рахунок збільшення ЛП відхиляється назад по дузі великого радіуса
• Друга коса проекція: тінь серця збільшена ззаду (ознака збільшення ЛШ).
• ЕКГ
• Ознаки гіпертрофії ЛП і ЛШ
• При розвитку легеневої гіпертензії з'являються ознаки гіпертрофії ПШ і правого передсердя
• Мерехтіння передсердь виявляють у 30-35% хворих.
• Ехокардіоскопія
• Дилатація лівих відділів серця, надлишкова екскурсія міжшлуночкової перегородки, різноспрямований рух потовщених мітральних стулок під час діастоли і відсутність їх діастолічного змикання
• У двомірному зображенні: пролабування стулок клапана в ЛП і зміна підкл-панних структур
• Доплерівське сканування виявляє аномальний струм крові в систолу з ЛШ в ЛП
• Можливий кальци-ноз мітрального клапана
• I ступінь: вогнища кальцифікації за вільним краях стулок або в комиссурах окремими вузлами
• І ступінь: кальциноз стулок без переходу на фіброзне кільце
• III ступінь: перехід процесу кальцифікації на фіброзне кільце і навколишні структури.
• Катетеризація серця
• Тиск в легеневій артерії зазвичай підвищений
• На кривій легенево-капілярного тиску видно характерна картина недостатності мітрального клапана
• При вентри-кулографии видно, як контрастну речовину під час систоли ЛШ заповнює порожнину ЛП.

Диференціальний діагноз

• Стеноз гирла аорти
• Недостатність тристулкового клапана
• Функціональний систолічний шум.

Лікування:

Дієта № 10

Лікарська терапія

Лікування

активної фази ревматизму - див. гостра ревматична Лихоманка
• Серцеві глікозиди (дигоксин, целанид, строфантин та ін. див. серцева Недостатність)
• Діуретики (гіпотіазид, фуросемід, спіронолактон)
• Периферичні вазодилататори (натрію нітропрусид та ін.), блокатори кальцієвих каналів (ніфі-діпін, дилтіазем), органічні нітрати (нітрогліцерин, нітросорбід та ін)
• Антикоагулянти (малі дози фенили-на, дикумарину - при появі фібриляції передсердь.

Хірургічне лікування

• Висічення патологічного клапана та імплантація штучного протеза
• Для заміщення мітрального клапана найчастіше застосовують шарові, малогабаритні дискові, а також ксеноаортальние і ксеноперикардиальние биопротези, оброблені глутаральдегидом
• Госпітальна летальність при протезуванні - 6-10%
• 5-річна виживаність - 75-90%, залежить від передопераційного стану хворих (зокрема від ступеня кардіомегалії).
• Показання до операції
• Відносні - при II функціональному класі (при відсутності скарг у спокої і появі їх при звичайному фізичному навантаженні)
• Абсолютні - при III і IV функціональних класах (при непереносимості незначних або будь-яких фізичних навантажень). Операція не протипоказана при активному ревматичному процесі.
• Протипоказання до операції - термінальна, дистрофічна стадія хвороби (незворотні зміни в міокарді та інших органах, особливо в печінці).
• Післяопераційні ускладнення
• Тромбоемболії
• Інфекційний протезний ендокардит
• Паравальвулярние фістули
• Тромбоз протеза
• Кальциноз біологічного протеза.
• Післяопераційне ведення
• Після імплантації кульового або шарнірного протеза хворим рекомендують приймати антикоагулянти непрямої дії (фенілін та ін.) для підтримки ПТИ на рівні 60-65%
• Після биопротезирования антикоагулянтну терапію у віддалені терміни не проводять,

Профілактика

• Боротьба зі стрептококовою інфекцією
• Виявлення носіїв

Лікування

стрептококових носоглоткових інфекцій антибіотиками
• Санація хронічних вогнищ стрептококової інфекції
• Попередження повторних ревматичних атак
• Цілорічна біцилінопрофілактики тривалістю не менше 5 років після останньої ревматичної атаки
• Превентивне призначення антибіотиків при проведенні будь-яких хірургічних втручань.

Синоніми

• Недостатність лівого передсердно-шлуночкового клапана ревматичного походження
• Ревматична недостатність мітрального клапана
См. також легенева Гіпертензія вторинна, стафілококова Інфекція, гостра ревматична Лихоманка, Мерехтіння передсердь. Мітральна недостатність. Серцева недостатність, Набряк легенів, Стеноз аортальний, мітральний Стеноз

Скорочення

• ЛШ - лівий шлуночок
• ПЖ - правий шлуночок
• ЛП - ліве передсердя МКБ 105.1 Ревматична недостатність мітрального клапана

Довідник хвороб. 2012.