Довідник хвороб » nedo-nedo

НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ ГОСТРА

НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ ГОСТРА
мед.
Гостра ниркова недостатність (ОПН) - раптово виникло патологічний стан, що характеризується порушенням функції нирок з затримкою виведення з організму продуктів азотистого обміну та розладами водного, електролітного, осмотичного та кислотно-лужного балансу. ОПН часто обумовлена гострим ураженням тканини нирок, наприклад, при шоці, отруєннях, інфекційних хворобах. У більшості випадків можливо зворотний розвиток ГНН. Частота. Серед госпіталізованих хворих на ГНН розвивається у 5% пацієнтів; їх частка у відділенні інтенсивної терапії дорівнює 10-15%. Половина лікарняних випадків ГНН - ятрогенні, найчастіше вони зумовлені великими хірургічними втручаннями (наприклад, ГНН розвивається у 2-7% пацієнтів після операцій на відкритому серці). Порушення ниркової гемодинаміки і екзогенні інтоксикації викликають 90% всіх випадків ГНН. Етіопатогенетична класифікація
• Преренальние фактори
• Різке зниження АТ
• Шок, зменшення об'єму циркулюючої крові, акушерські ускладнення (відшарування плаценти, післяпологове кровотеча, аборт)
• Судинні причини (стеноз ниркової артерії, аневризма, аневризма аорти, розрив аневризми черевної аорти).
• Гемоліз і миолиз (гемоглобинурический і миоглобинурический нефроз): переливання несумісної крові, синдром тривалого роздавлювання, електротравма, великі опіки.
• Значна втрата електролітів; зневоднення (тривала блювота, профузна діарея, опіки, зневоднення в результаті великих операцій, довготривале застосування діуретиків, послаблюючих засобів).
• Ендогенні інтоксикації (кишкова непрохідність, перитоніт, гепаторенальний синдром, токсикози вагітних).
• Ренальную фактори
• Екзогенні інтоксикації
• Ураження нирок отрутою, що застосовуються в промисловості та побуті
• Укуси отруйних змій і комах
• Інтоксикації лікарськими препаратами.
• Інфекційні хвороби
• Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом
• Лептоспіроз.
• Гострі захворювання нирок
• Гострий гломерулонефрит
• Гострий
пієлонефрит.
• Аренальная стан (травма або видалення єдиної нирки).
• Постренальние фактори
• Оклюзії сечових шляхів (екскреторна анурія)
• Двостороння закупорення сечоводів камінням
• Аденома, рак простати і ін.
• Здавлення сечоводів пухлиною, що виходить з органів тазу.

Фактори ризику

• Атеросклероз черевної аорти і її гілок
• Сечокам'яна хвороба
• Аденома передміхурової залози
• Пухлини органів тазу
• Урологічні операції (особливо у хворих літнього віку)
• Хірургічні операції, чреваті розвитком гемолізу (наприклад, операції на серці в умовах штучного кровообігу: протезування клапанів, аорто-коронарне шунтування)
• Застійна серцева недостатність
• Внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів
• Прийом потенційно нефротоксичних ЛЗ (наприклад, сульфаніламіди, аміноглікозиди, саліцилати)
• Тяжкі інфекції.

Патоморфологія

• Зазвичай відсутня чітка кореляція між вираженістю гістологічних змін і клінічним перебігом ОПН, унаслідок чого біопсія доречна лише у обмеженої групи хворих. Її проводять особам з невстановленою причиною нефротичного синдрому або хворим з підозрою на гостре запальне пошкодження (наприклад, васкуліт), що потребує лікування цитостатичними засобами. За допомогою біопсії нирки диференціюють ішемічні та нефротоксичні зміни в органі
• Ішемічні зміни
• Ураження тубулярного апарату: розриви базальної мембрани і некроз епітеліальних клітин
• Пошкодження стінок канальців відзначають на всьому їх протязі або ж між зонами ушкодження спостерігають інтактної ділянки стінки
• В місці руйнування базальної мембрани виникає зазвичай виражений запальний процес
• Нефротоксичні зміни, пов'язані з впливом різних токсичних речовин, що переважають в проксимальній частині нефрона: в клітинах виникають дегенеративні зміни аж до некрозу.

Клінічна картина

за стадіями перебігу
• Азотемическая (або початкова) стадія.
• Спочатку переважають симптоми, обумовлені шоком (больовим, анафілактичним, інфекційно-токсичним і т.п.), гемолізом, гострим отруєнням, інфекційним захворюванням.
• Вже в перші добу виявляють зниження діурезу (олігурія - добовий діурез 100-500 мл, анурія - 0-100 мл).
• Сукупність гуморальних порушень обумовлює наростаючі симптоми гострої уремії. Адинамії, втрату апетиту, нудоту, блювоту спостерігають вже в перші дні. По мірі наростання азотемії (зазвичай рівень сечовини щодня підвищується на 0,5 г/л), ацидозу, гіпергідратації і електролітних порушень з'являються м'язові посмикування, сонливість, загальмованість, посилюється задишка внаслідок ацидозу та набряку легенів, ранню стадію якого визначають рентгенологічним дослідженням.
• Характерні тахікардія, розширення меж серця, глухі тони, систолічний шум на верхівці, іноді шум тертя перикарда. У частини хворих - артеріальна гіпертензії. Розлади ритму нерідко пов'язані з гіперкаліємією: вона особливо небезпечна і може бути причиною раптової смерті. При гіперкаліємії більше 6,5 ммоль/л на ЕКГ зубець Т високий, гострий, розширюється комплекс QRS, може зменшуватися амплітуда зубця R. Блокади серця або фібриляція шлуночків можуть призвести до зупинки серця.
• Болі в животі, збільшення печінки - часті симптоми гострої уремії.
• Діуретична стадія
• Збільшення діурезу більше 500 мл/добу
• Клінічне поліпшення стає очевидним у міру зниження рівня азотемії та відновлення гомеостазу
• Під час періоду поліурії можлива гіпокаліємія (менше 3,8 ммоль/л) із змінами за ЕКГ (низький вольтаж зубця Т, зниження сегмента S-T та екстрасистолія).
• Відновна стадія
• До часу нормалізації вмісту залишкового азоту в крові гомеостаз в основному відновлюється
• Починається період одужання тривалістю до року і більше
• У частини хворих зниження клубочкової фільтрації і концентраційної здатності нирок зберігається, а в деяких ОПН приймає хронічний перебіг (часто внаслідок пієлонефриту).

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові: анемія зберігається у всі періоди ОПН, лейкоцитоз характерний для періоду олигоанурни.
• Біохімічні аналізи крові і сечі
• Індекс ниркової недостатності: значення показника менше 1% відповідає преренальній недостатності, але можна спостерігати і при гострому канальцевом некрозі (ГКН) після операцій на серці; значення показника вище 1% вказує на ренальну ОПН
• Фракційна екскреція натрію: при значенні показника менше 1% припускають преренальну недостатність, а вище 1% - ГКН
• Відношення азоту сечовини крові до креатиніну сироватки, що перевищує 20, часто спостерігають при преренальній азотемії
• Визначенням ОЦК, Ht підтверджують гіпергідратацію (при відповідній клінічній картині: підвищення маси тіла, артеріальна гіпертензія, підвищення центрального венозного тиску, набряк легенів, периферичні набряки)
• Гіперкаліємія (концентрація калію сироватки - понад 5,5 мекв/л)
• Гіпонатріємія (концентрація натрію сироватки - менш 135 мекв/л)
• Гіперфосфатемія (концентрація фосфату сироватки - понад 5,5 мг%)
• Гіпокальціємія (концентрація кальцію в сироватці
- менше 8,5 мг%)
• Гіперкальціємія (концентрація кальцію в сироватці - понад 10,5 мг%) розвивається у фазу відновлення і найчастіше супроводжує ОПН, обумовлену гострим некрозом скелетних м'язів
• Ацидоз (рН артеріальної крові - менше 7,35) найчастіше спостерігають при станах з низьким серцевим викидом або при інфекції.
• Аналіз сечі
• З самого початку виявляють гипоизостенурию
• Мікроскопічне дослідження сечового осаду
• Гіалінові циліндри і невеликі кількості формених елементів крові виявляють при преренальній або постренальної ГНН
• Еритроцити у великій кількості виявляють при калькулезе, травми, інфекції або пухлини
• Лейкоцити у великій кількості можуть бути ознакою інфікування, імунного запалення або алергічної реакції в якому-небудь відділі сечовивідних шляхів
• Еозинофіли в сечі спостерігають у 95% хворих гострим алергічним інтерстиціальним нефритом
• Еритроцитарні циліндри припускають можливість прихованого гломерулонефриту
• Коричнюваті пігментовані клітинні циліндри і безліч епітеліальних клітин ниркових канальців спостерігають у 75% хворих з ГКН. Пігментовані циліндри при відсутності еритроцитів в осаді сечі і позитивний тест на приховану кров вказують на гемоглобінурію або миоглобинурию
• Посів сечі проводять у всіх випадках гострої ниркової недостатності.
Спеціальні дослідження
• Артеріографія (при підозрі на стеноз ниркової артерії або на расслаивающую аневризму черевної аорти)
• Каваграфия (при підозрі на висхідний тромбоз
нижньої порожнистої вени)
• УЗД (виявляють гідронефроз, гидроуре-тер, камені нирок і аневризми черевного відділу аорти)
• Ізотопне динамічне сканування нирок (при оцінці ступеня ниркової перфузії та обструктивної уропатії). Мічена діетілентріамін-пентауксусная кислота екскретується тільки при вільному відтоку сечі. Скануванням з застосуванням гиппурата оцінюють зміни функцій канальців
• КТ (при оцінці доброякісного або злоякісного генезу кістозних утворень)
• Хромоцистоскопія (при підозрі на обструкцію устя сечоводу)
• Ретроградна пієлографія (при підозрі на оклюзію сечовивідних шляхів, аномалії їх будови і при незрозумілою гематурії)
• Біопсію нирок: хворим з класичним лабораторним і клінічним перебігом ГНН не застосовують.

Диференціальний діагноз

• Загострення хронічної ниркової недостатності (ХНН) та термінальна стадія ХНН
• Преренальная, ренальна і постренальна ГНН.
Лікування: Тактика ведення
• Виключення переборних причин
• Ліквідація обструкції сечовивідних шляхів
• Припинення прийому ЛЗ з нефротоксичною дією

Лікування

інфекційного захворювання
• Корекція електролітних порушень.
• Корекція преренальних чинників: забезпечення оптимальних ОЦК і кровообігу
• При гострих отруєннях поряд з протишокової терапії приймають заходи щодо видалення отрути з організму (див. Отруєння)
• Збереження діурезу: для перекладу олигурической форми ГКН в неолигурическую при необхідності застосовують петльові діуретики (фуро-семид, буфенокс, етакринова кислота).
• Дієта будується за типом раціону № 7а Консервативні заходи
• Корекція рідини та електролітів.
• Об'єм рідини, що вводиться всередину і в/в, повинен відповідати сумі добових втрат
• вимірних (втрати з сечею, калом, по дренажам і зондах)
• не піддаються безпосередній оцінці, наприклад, втрати при диханні і потовиділенні (зазвичай 400-500 мл/добу).
• Загальне споживання натрію і калію не повинна перевищувати їх вимірювані добові втрати з сечею.
• При вираженому ацидозі (концентрація сироваткового бікарбонату <16 мекв/л) вводять натрію бікарбонат (натрію гідрокарбонат),
• При концентрації фосфату сироватки вище 6 мг% призначають пероральні фосфорсвязивающие антациди (наприклад, алюмінію гідроокис).
• Необхідно уникати призначення препаратів, що містять магній (наприклад, цитрату магнію та антацидів з магнію гідроокисом).
• Дієта - стіл № 7а. Добове споживання білка обмежена до 20-25 м, з яких 70-75% - тваринного походження. Калорійність 35-50 ккал/кг/добу забезпечується за рахунок достатньої кількості вуглеводів і жирів. Кількість рідини, що вводиться, має перевищувати діурез, а також кількість води, втраченої з блювотними і діарейного масами, не більш ніж на 500 мл

Лікарська терапія

• При отруєннях - антидоти залежно від токсичної речовини (див. розділи Отруєння).
• При розладах гемодинаміки показано протишокові заходи (заповнення крововтрати переливанням
компонентів крові, кровозамінників, введення в/в 100-400 мг преднізолону). При тривалої артеріальної гіпотензії (після заповнення крововтрати) доцільна внутрішньовенна інфузія 1 мл 0,2% р-ра норадреналіну в 500 мл 0,9% р-ра NaCI або дофаміну зі швидкістю 1-10 мкг/кг/хв (покращує нирковий кровотік, попереджає розвиток ГНН).
• При ГНН внаслідок бактеріального шоку крім протишокових заходів призначають антибіотики (дозу слід знизити в 2-3 р). При анурії протипоказано застосування стрептоміцину, мономіцину, неоміцину (із-за небезпеки ототоксичної дії).
• В початковій стадії ГНН - поєднання фуросеміду 2-3 мг/кг в/в з манітолом 0,5-1 г/кг в/в.
• Інфузійна терапія (об'єм рідини визначають індивідуально): 400 мл 20% р-ра глюкози з 20 ОД інсуліну; при гіперкаліємії додатково - 200 мл 5% р-р гідрокарбонату натрію і 10-20 мл 10% р-ра глюконату кальцію в/в (великі обсяги р-ра натрію гідрокарбонату вводять тільки після встановлення ступеня ацидозу і під контролем рН крові).
• Тестостерону пропіонат 50 мг/сутв/або ретаболіл 100 мг 1 р/тиж.

Заходи безпеки

. При раптовому розвитку ГНН креатинін сироватки зростає лише на 1 мг/добу, т.к. утворення ендогенного креатиніну залишається постійним. Внаслідок цього до досягнення нового стабільного стану за цим показником неможливо обчислити відповідні дозування ЛЗ. Для безпечного застосування ЛЗ часто буває необхідно вимір змісту самого препарату в сироватці.
Плазмаферез
• Обсяг визначають тяжкістю стану хворого, ступенем інтоксикації. Удаляемую плазму заміщають свіжозамороженої плазмою, р-ром альбуміну. Гемодіаліз або перитонеальний діаліз
• Показання
• Вміст сечовини в плазмі більше 2 г/л, калію - 6,5 ммоль/л
• Декомпенсований метаболічний ацидоз
• Клінічна картина гострої уремії.
• Протипоказання
• Крововилив у мозок
• Шлункові та кишкові кровотечі
• Тяжкі порушення гемодинамі-ки з падінням АТ
• Тільки що зроблена операція на органах черевної порожнини
• Спайковий процес в черевній порожнині.
Промивання шлунка і кишечника проводять при неможливості проведення гемодіалізу і перитонеального діалізу. Шлунок промивають великою кількістю слабкого р-ра натрію гідрокарбонату (по 10 л р-ра 2 р/добу). Промивання кишечника виробляють з допомогою сифонних клізм або спеціальних двоканальних зондів.

Ускладнення

• Сепсис
• Набряк легенів
• Порушення ритму серця
• Серцева недостатність
• Печінкова недостатність
• Судоми
• Уремічна кома
• Перикардит
• Кровотечі
• Хронічна ниркова недостатність.

Перебіг і прогноз

Смерть при ГНН найчастіше настає від уремічної коми, порушень гемодинаміки і сепсису. Летальність у хворих з олігурією становить 50%, без олігурії - 26%. Прогноз обумовлений як тяжкістю основного захворювання, так і клінічною ситуацією. Наприклад, при гострому канальцевом некрозі (ГКН), обумовленому хірургічним втручанням або травмою, летальність складає 60%, у разі розвитку ГКН як ускладнення лікарської хвороби - 30%, при вагітності - 10-15%. При неускладненому перебігу вірогідність повного відновлення функції нирок у хворих, які пережили 1 епізод ОПН, становить 90% протягом наступних 6 тижнів.
Супутня патологія
• Цироз печінки
• Застійна серцева недостатність
• Пошкодження м'язів
• Гідронефроз
• Злоякісна артеріальна гіпертензія
• Васкуліт
• Інфекційні хвороби
• Сепсис
• Тяжка травма
• Опіки
• Реакція при переливанні крові
• Внутрішня кровотеча.
Вагітність. ОПН реєструють в 1 випадку на 2000-5000 вагітностей. Перший пік припадає на 1 триместр і обумовлений септичними абортами. Другий пік спостерігають між 24 і 40 тижнів вагітності, обумовлений прееклампсією, кровотечею і зниженням ОЦК
• Кортикальний некроз серед вагітних спостерігають у 10-30% випадків. Він може бути ускладненням будь-якої фази вагітності, особливо з відшаруванням плаценти. Некроз може бути фрагментарним або поширеним. У деяких жінок функції нирок тією чи іншою мірою відновлюються, однак у більшості випадків спостерігають прогресування до термінальної ниркової недостатності
• Ідіопатична післяпологова ГНН виникає через кілька тижнів після неускладнених пологів. Поєднується з тяжкою артеріальною гіпертензією. Гістологічно пошкодження нагадує гемолітико-уремічний синдром. У деяких випадках (при підозрі на наявність залишків плаценти) необхідний кюретаж матки. Іноді стан поліпшується при проведенні антикоагулянтної терапії.

Синоніми

• Анурія аренальная
• Анурія внепочечная
• Анурія інтоксикаційна
• Анурія калькулезная
• Обтураційна анурія
• Постренальна анурія
• Анурія ниркова
• Анурія преренальная
• Ренальна анурія
• Рефлекторна анурія
• Секреторна анурія
• Анурія субренальная
• Анурія травматична
• Екскреторна анурія
• Анурія екстраренальная
• Гостра уремія
• Шокова нирка См. також Гідронефроз, швидко прогресуючий Гломерулонефрит, Лептоспіроз, геморагічна Гарячка з нирковим синдромом, множинна Мієлома, канальцевий Некроз гострий, Отруєння, Пієлонефрит, ниркова Недостатність хронічна, Синдром гепаторенальний

Скорочення

• Гостра ниркова недостатність - гостра ниркова недостатність
• ГКН-гострий канальцевий некроз
• ХНН - хронічна ниркова недостатність

МКБ

N17 Ниркова недостатність гостра

Довідник хвороб. 2012.