Довідник хвороб » peri-pnev

ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ

ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ
мед.
Перитоніт - запалення очеревини, що супроводжується як місцевими, так і загальними симптомами.

Частота

• Первинні перитоніти виникають рідко, приблизно в 1% випадків гострого живота
• Вторинні перитоніти - 15-20% усіх випадків гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини.
Класифікації
З причин
• Первинний:
• Гематогенний
• Лімфогенний
• Per continuitatem (через маткові труби)
• Вторинний
• Інфекційно-запальний:
• апендикулярний
• при запальних захворюваннях печінки та позапечінкових жовчних шляхів
• при гострій непрохідності кишечника
• при тромбоемболії брижових судин
• при
гострому панкреатиті
• гінекологічний
• Перфоративний:
• виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також виразки всього іншого кишечника (тифозного, дизентерійного, туберкульозного, онкологічного і будь-якого іншого походження)
• пролежні при обтураційній непрохідності кишечника, при сторонніх тілах ШКТ
• странгуля-таційні борозни при странгуляційній непрохідності кишечника, грижових утиски
• некроз кишечнику внаслідок тромбоемболії брижових судин
• Травматичний: при відкритих і закритих пошкодженнях органів черевної порожнини
• Післяопераційний:
• неспроможність швів після операцій на органах черевної порожнини
• інфікування черевної порожнини під час операції
• дефекти накладання лігатур на великі ділянки сальника і брижі з наступним некрозом тканин дистальніше лігатури
• механічне пошкодження очеревини, її висихання
• крововилив у вільну черевну порожнину при недостатньо надійному гемостазі. Клінічна
• Гострий перитоніт - найбільш часте і грізне захворювання
• Хронічний перитоніт.
За характером ексудату: серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, каловий, гнильний, поєднання перерахованих вище форм (наприклад, серозно-фібринозний, фибринознотнойний і т.п.). За ступенем поширення запального процесу на поверхні очеревини
• Відмежований перитоніт (абсцес або інфільтрат)
• Апендикулярний
• Піддіафрагмального
• Підпечінкової
• Тазовий
• Міжкишкових
• Дифузний перитоніт
• Місцевий - у безпосередній близькості від джерела інфекції, займає одну анатомічну область живота. Схильний до генералізації
• Поширений займає дві анатомічні області живота і більше
• Загальний - тотальне ураження очеревини.
По фазах розвитку
• Реактивна (перші 24 год) - в клінічній картині переважає місцева симптоматика
• Токсична (24-72 год) -фаза наростаючої інтоксикації. Відповідає поняттю зндоток-синовий шок
• Термінальна (понад 72 год) - рівнозначна поняття септичний шок.

Етіологія

Основна причина розвитку перитоніту - інфекція. Мікробний (бактеріальний) перитоніт.
• Неспецифічний, викликаний мікрофлорою ШЛУНКОВО-кишкового тракту
• Аероби:
• грамнегативні: Escherichia colt, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, <t грамположитель-ві: Staphylococcus, Streptococcus
• Анаероби:
• грамнегативні: Bacteroides, Fusobacterium, Veittonella;
• грампозитивні: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus.
• Специфічний, викликаний мікрофлорою, що не має відношення до ШКТ: Neisseriagonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептичний (абактериальний. токсико-хімічний) перитоніт вже протягом декількох годин стає мікробним внаслідок проникнення інфекції з просвіту кишечника
• Вплив на очеревину агресивних агентів неінфекційного характеру: крові, жовчі, шлункового соку, хилезной рідини, панкреатичного соку, сечі
• Асептичний некроз внутрішніх органів.
Особливі форми перитоніту
• Канцероматозний
• Паразитарний
• Рев-матоидний
• Гранулематозний.

Патогенез

Інтоксикація, гіпоксія, порушення моторики ШКТ, гемодинаміки, метаболізму, імунного захисту та поліорганна недостатність.
Патологічна анатомія. Характерні гіперемія, зменшення блиску очеревини (до повного його відсутності), фібринозні накладення, ексудація, розвиток набряку і інфільтрації сальников, брижеек, стінок кишечника. Спочатку ці зміни найбільш виражені поблизу джерела перитоніту, потім поширюються на більший або менший відділи або на всю очеревину.

Клінічна картина

• Біль (самий ранній і постійний симптом)
• Спочатку біль локалізується в зоні джерела перитоніту, поступово поширюється по всьому животу, стає постійною, погано локалізується
• По мірі наростання інтоксикації настає параліч нервових закінчень очеревини, що приводить до зменшення інтенсивності болю
• При перфорації біль раптова і інтенсивна (кинджальний біль)
• Іррадіація болю в плечі або надключичні області (симптом Элеккера).
• Напруга м'язів передньої черевної стінки
• Реактивна фаза - доскообразное напруга
• Токсична фаза-розслаблення м'язів.
• Симптоми подразнення очеревини
• Щоткіна - Блюмберга-при пальпації живота різке відведення руки від передньої черевної стінки призводить до виникнення гострого болю (позитивний симптом). При дискообразном напруженні м'язів передньої черевної стінки не завжди чітко виражений
• Менделя - виявлення перкуторной болючості при послідовному постукуванні зігнутим пальцем по всій черевній стінці (визначення наявності та локалізації хворобливості)
• Воскресенського (симптомрубашки) - біль при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці (поверх сорочки).
• Нудота і блювота на початку захворювання носять рефлекторний характер, пізніше стають наслідком парезу кишечника. До блювотним масам приєднується домішка жовчі, потім - вмісту тонкої кишки (калових блювота).
• Паралітична непрохідність кишечника рідко наступає на початку хвороби, частіше виникає як наслідок вираженій інтоксикації.

Діагностика

• Пальцеве дослідження прямої кишки і вагінальне дослідження - виражена болючість передньої стінки прямої кишки або склепінь піхви (симптом Куленкампффа)
• Лабораторні дослідження:
• Позитивний результат посіву періто-неального ексудату
• Лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ
• Збільшення залишкового азоту крові
• Згущення крові за показником Ht
• Метаболічний ацидоз
• Дихальний ацидоз
• Рентгенологічне дослідження
• Вільний газ під куполом діафрагми (симптом серпа) при перфораціях або розривах порожнистих органів
• Чаші Клойбера, кишкові аркади, значно розширені петлі кишечника при його непрохідності
• УЗД: наявність вільної рідини, абсцеси
• Пункція черевної порожнини (лапароцентез). Протипоказана при значному спайковому процесі у черевній порожнині через небезпеку пошкодження внутрішніх органів
• Лапароскопія
• Діагностична лапаротомія показана, якщо вищезгаданий комплекс заходів не дозволяє усунути сумніви в діагнозі.

Диференціальна діагностика

• Захворювання легенів і плеври (пневмонія, плеврит, пошкодження легенів і ребер, гемо - і пневмоторакс)
• Серцево-судинні захворювання (стенокардія, ІМ, аневризма черевної аорти та її гілок)
• Пошкодження хребта і спинного мозку, туберкульозний спондиліт, пухлини, остеомієліт хребта
• Ендокринні захворювання і метаболічні розлади (цукровий діабет, тиреотоксикоз, гострий надпочечнико-вая недостатність, гіперкальціємія, гіпокаліємія, уремія)
• Інфекційні хвороби (харчові токсикоінфекції, вірусний гепатит, грип, тонзиліт, скарлатина, дифтерія, дизентерія, черевний тиф)
• Захворювання сечостатевих органів (рухлива нирка, сечокам'яна хвороба, гострий пієліт, гідронефроз, пухлини і амілоїдоз нирок)
• Захворювання і пошкодження передньої черевної стінки (гематоми, абсцеси, пухлини).

Лікування:

Дієта. Парентеральне харчування. У післяопераційний період у міру відновлення перистальтики призначається дієта № 0. Хірургічне (місцевий) - лапаротомія або релапаротомія.
• Передопераційна підготовка. Краще відкласти операцію на 2-3 год для цілеспрямованої підготовки, ніж починати її у непідготовленого хворого
• Інфузійна терапія
• Катетеризація сечового міхура
• Підготовка ШКТ
• На ранніх стадіях перитоніту - одноразове спорожнення шлунка за допомогою зонда
• На пізніх стадіях перитоніту зонд слід ввести на тривалий проміжок часу
• Антибіотик широкого спектру дії в/в.
• Знеболювання - багатокомпонентна збалансована анестезія із застосуванням м'язових релаксантів і ШВЛ
• Спинномозкова анестезія
• Інтраопераційна новокаи-нова блокада рефлексогенних зон і кореня брижі тонкої, поперечної ободової і сигмовидної кишок.
• Хірургічна тактика
• Оперативний доступ: серединна лапаротомія з апаратної корекцією доступу за методикою Сігала
• Усунення або надійна ізоляція джерела перитоніту
• Інтраопераційна санація черевної порожнини: використовують розчини, попередньо охолоджені до температури 4-6 "З (інтраопераційна локальна абдомінальний гіпотермія)
• Декомпресія кишечника: назога-строинтестинальная інтубація тонкої кишки за Эбботту-Міллеру. Товсту кишку дренують через анальний отвір
• Дренування черевної порожнини: хлорвінілові або гумові трубки, багатоканальні хлорвінілові дренажі, дренаж з напівпроникною гідратцелюлозної мембрани
• Завершення операції: закритий метод, напіввідкритий метод (планові релапаротомии), відкритий метод (перитонеостомия).
Консервативна терапія в післяопераційному періоді.
• Адекватне знеболювання.
• Збалансована інфузійна терапія.
• Профілактика та лікування синдрому поліорганної недостатності
• Адекватні легенева вентиляція і газообмін з ранньої ШВЛ
• Стабілізація кровообігу з відновленням ОЦК
• Нормалізація мікроциркуляції
• Корекція метаболічних зрушень
• Виведення токсинів методами еферентної хірургії: гемосорбція, гемодіаліз, ультрафільтрація, лікувальний плазмаферез, лімфосорбції, поетаж-ва сорбційна гемоперфузія черевної порожнини, ентеросорбція, ксеноспленоперфузия, квантової гемотерапії, екс-тракорпоральная оксигенація
• Профілактика і лікування ниркової і печінкової недостатності
• Підтримання імунного статусу хворого
• Парентеральне харчування.
• Антибактеріальна терапія. Найбільш адекватний режим емпіричної антибактеріальної терапії (до отримання результатів бактеріологічного дослідження крові або перитонеальної рідини) - поєднання цефалоспоринів (це-фамандол), аміноглікозидів (гентаміцин) та метронідазолу. Шляхи введення:
• В черевну порожнину через іригатори, дренажі
• Внутрішньовенний, внутрішньоартеріальний (внутриаортальний), внутрішньом'язовий, внутрипортальний, ендолимфатичес-кий антероградний, ендолімфатичний ретроградний, лім-фотропний внутритканевий.
• Імунна терапія
• Пірогенал або продігіозан (не більше 1 разу в 3-5 дня)
• імуноглобулін
• антистафілококовий у-глобулін
• лейкоцитарна маса
• антистафілококовий плазма
• левамізол
• тимоген.
• Відновлення функцій ШЛУНКОВО-кишкового тракту
• Аспірація токсичного вмісту через зонди, введені в тонку і товсту кишки
• Двостороння паранефральній новокаїнова блокада по АВ Вишневському
• Антихолінестеразні препарати (прозерин, дистигмина бромід), гангліоблокатори (димеколин, бензогексоній); антихолінергічні засоби (атропін), заповнення дефіциту калію
• Різні види клізм
• Фізіотерапевтична стимуляція кишкової моторики.
• Гіпербарична оксигенація. Доцільно поєднання з медикаментозним лікуванням.

Перебіг і прогноз

• Летальність при поширеному гнійному перитоніті - 25-30%, при розвитку поліорганної недостатності-85-90%.
См. також Перитоніт гонококовий, туберкульозний Перитоніт, поддіафрагмальний Абсцес, апендикулярний Абсцес, тазовий Абсцес, Абсцес міжкишкових, гострий Апендицит, кишкова Непрохідність, гострий Панкреатит

МКБ

К65.0 Гострий перитоніт

Література

• 336: 265-282
• Перитоніт. Гостіщев ВК, Сажин ВП, Авдєєнко АЛ. М.: Медицина, 1992

Довідник хвороб. 2012.