Довідник хвороб » peri-pnev

БАКТЕРІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ

БАКТЕРІАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ
мед.
Бактеріальна пневмонія - гострий або хронічний запальний процес нижніх відділів дихальних шляхів бактерійної етіології. Інфекція може бути позалікарняної або госпітальною (у хворих, які перебували у стаціонарі принаймні протягом 72 год).

Частота

• 236,2 випадку на 100000 підлітків 15-17 років
• 522,8 випадку на 100 000 населення до 14 років
• Позалікарняна пневмонія -1200 випадків на 100 000 населення в рік
• Госпітальна пневмонія -800 випадків на 100000 госпіталізацій на рік. Переважаючий вік - молодше 20 і старше 60 років. Переважаючий стать - чоловіча.

Етіологія

• Streptococcus pneumoniae - найбільш часто
• Наето-philus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis)
• Pseudomonas aeruginosa
• E. coll
• Анаеробні мікроорганізми
• Атипові пневмонії (с. 687).

Фактори ризику

• Нещодавно перенесена ГРВІ
• Ниркова недостатність
• Серцево-судинні захворювання
• ХОЗЛ
• Іммуноде-фіцітние стану: цукровий діабет, хронічний алкоголізм, СНІД, злоякісні новоутворення
• Фактори ризику госпітальної пневмонії
• ШВЛ
• Ранній післяопераційний період
• Дисбак-териоз
• Фактори ризику аспіраційної пневмонії
• Порушення свідомості
• Судомні напади
• Захворювання ЦНС
• Загальний наркоз
• Рефлюкс-езофагіт
• Дисбактеріоз.

Патогенез

Шляхи проникнення інфекції - гематогенний і брон-хогенний (аспірація з ротоглотки, вдихання інфікованого повітря). Бронхогенний шлях інфікування веде до утворення перибронхіальних інфільтратів, гематогенний - до розвитку интерсти-соціальних осередків запалення.
Патоморфологія. Сегментарне, пайова або многоочаговое пе-рибронхиальное ущільнення зі стадіями червоного (внутриальвеоляр-ва ексудація і диапедез еритроцитів), а потім сірого (фіброзна організація внутришньоальвеолярного ексудату) опеченения.

Клінічна картина

• Скарги
• Кашель із слизово-гнійною (іноді - іржавої) мокротою
• Болі в грудях при диханні (при супутньому плевриті).
• Інтоксикаційний синдром
• Лихоманка
• Тахікардія
• Тахіпное
• Гіпергідроз
• Міалгії
• Головні болі.
• Дані об'єктивного дослідження
• Ціаноз
• Перкусія: притуплення перкуторного звуку, обумовлене інфільтратом або плевритом
• Аускультація
• Високотональние хрипи в кінці видиху, обумовлені заповненням альвеол рідиною
• Низкотональние хрипи на початку або середині вдиху, обумовлені наявністю секрету в повітроносних шляхах
• Ослаблення дихання над зоною скупчення плеврального випоту
• Шум тертя плеври при сухому плевриті.
• Порушення свідомості (в тяжких випадках, наприклад дезорієнтація, неспокій) та менінгеальні знаки.
• Зміни з боку ШКТ
• Болі в животі
• Анорексія.

Лабораторні дослідження

• Лейкоцитоз зі зрушенням лейкофор-мули вліво
• Гіпонатріємія
• Підвищення рівня трансаміназ
• Бактеріологічне дослідження крові для виявлення збудника (позитивний результат у 20-30% пацієнтів з позалікарняної пневмонією, особливо до початку антибактеріальної терапії)
• Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження харкотиння з забарвленням її з Грому
• Бактеріологічне дослідження матеріалу, отриманого при бронхоальвеолярному лаважі і плевроцен-тезе
• Дослідження імунного статусу у осіб з передбачуваним імунодефіцитом.

Спеціальні дослідження

• Рентгенографія органів грудної клітки
• На оглядовій рентгенограмі - ділянки інфільтрації легеневої тканини різної форми, розмірів і локалізації
• Рентгенограми при положенні хворого лежачи - для виявлення емпієми або плевриту
• КГ легенів проводять при підозрі на деструкцію або новоутворення
• Бронхоскопія - при підозрі на пухлину, кровотеча, при затяжному перебігу
• Дослідження ФЗД - для диференціальної діагностики з синдромом респіраторного дистресу.

Диференціальний діагноз

• Пневмонії небактерійний етіології (вірусні, грибкові, викликані найпростішими)
• Туберкульоз
• Інфаркт легені
• Облітеруючий бронхіоліт
• Контузія легень
• Легеневі васкуліти
• Гострий саркоїдоз
• Гіперчутливий пневмоніт.

Лікування:

Дієта. Повноцінна дієта з достатнім вмістом білків і підвищеним вмістом вітамінів А, С, групи В
• Обмеження вуглеводів до 200-250 r/добу, кухонної солі до 4-6 г/добу і збільшення продуктів, багатих солями кальцію (молочні продукти)
• Введення достатньої кількості вітаміну С і рідини (1 500-1 700 мл/добу)
• Необхідно насичення дієти продуктами, багатими на вітамін Р (чорноплідна горобина, шипшина, чорна смородина, лимони)
• Включення продуктів, багатих вітамінами групи В (м'ясо, риба, дріжджі, відвар із пшеничних висівок), перешкоджає пригніченню антибіотиками мікрофлори кишечника
• Продукти, багаті нікотиновою кислотою
• Вітамін А і (3-каротин (морква, червоні овочі та фрукти) сприяють регенерації епітелію дихальних шляхів. Рекомендують фруктові та овочеві соки
• Їжа призначається в подрібненому і рідкому вигляді, прийом їжі 6-7 р/добу
• Енергетична цінність 1 600 ккал/добу з підвищенням по мірі видужання до 2 800 ккал/добу.

Тактика ведення

• Показання до госпіталізації
• Відсутність ефекту від амбулаторного лікування протягом 3 діб, тривале збереження інтоксикаційного синдрому
• Вік
віком до 16 або понад 60 років
• Ураження 2 та більше сегментів легені
• Незадовільні побутові умови
• Підозра на деструкцію легень
• Наявність супутніх захворювань бронхолегеневої або серцево-судинної системи, недостатність кровообігу Па і вище, цукровий діабет, тиреотоксикоз
• Антибактеріальну терапію проводять з моменту постановки діагнозу, але після бактериоскопи-тичного і бактеріологічного дослідження мокротиння. Примітка. При температурі тіла нижче 38 °С протягом 24-48 год, стабілізації клінічної картини, тенденції до нормалізації аналізу крові, а також відсутності порушень всмоктування в ШКТ можна перейти з парентерального шляху введення антибіотиків на пероральний.

Лікарська терапія

• Антибактеріальна терапія (перші дні захворювання до отримання результатів бактеріологічних досліджень) -емпірична (вплив на передбачуваний збудник)
• При позалікарняних пневмоніях - натрієва сіль бензил-пеніциліну 1-2 млн ОД в/м кожні 4 год, амбулаторно-аугментин, ампіцилін+сульбактам
• При позалікарняних пневмоніях у пацієнтів молодого віку - еритроміцин по 500 мг всередину кожні 6 год (або спиромицин, або кларит-ромицин). Препарати резерву - похідні фторхиноло (наприклад, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/добу) або азит-ромицин по 500 мг/добу протягом 3 діб (при непереносимості еритроміцину і у курців для впливу на Н. influenzae)
• При позалікарняних пневмоніях у пацієнтів літнього віку - цефалоспорини II покоління (наприклад, цефуроксим, цефотаксим по 2 г кожні 4-6 год), або аугментин по 375-750 мгЗ р/добу, або уназін 1,5-12 г/добу в 3-4 прийоми
• При підозрі на аспіраційну пневмонію - цефалоспорини III покоління (наприклад, цефтази-дім по 2 г в/в кожні 8 год, цефтріаксон по 2 г в/в кожні 12 год) або аміноглікозиди (гентаміцин 1,5-2 мг/кг кожні 8 год або 4-5 мг/кг 1 р/добу) в поєднанні з метронідазолом (по 1,5 г/добу в/в крапельно)
• При пневмоніях у пацієнтів з імунодефіцитними станами (наприклад, при супутньому цукровому діабеті, тривалому лікуванні глюкокор-тикоидами) - поєднання препарату з групи пеніциліну і інгібітора р-лактамази, аміноглікозиду та похідного фторхинолона або іміпенем
• При госпітальній пневмонії - аміноглікозиди, похідні фторхинолона. При передбачуваному ураженні Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорини III покоління (наприклад, цефтазидим) або зло-циллин у поєднанні з аміноглікозидами. При передбачуваному ураженні резистентними штамами Staphylococcus aureus - ванкоміцин по 1 г в/в кожні 12 год.
• Після отримання результатів бактеріологічних досліджень.
• При ураженні пневмококами - бензилпеніциліну натрієва сіль 1-2 млн ОД в/м кожні 4 год, еритроміцин 500 мг кожні 6 год, рокситромицин 150 мг 2 р/добу або азі-тромицин 500 мг 1 р/добу. При резистентних штамах-цефотаксим, цефтріаксон, тієнам або іміпенем.
• При ураженні Н. influenzae - бісептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки кожні 12 год. Препарати резерву: цефалоспорини II і III поколінь (цефуроксим 0,25-1 г в/в кожні 12 год, цефаклор 0,5-1 г перорально кожні 6 год), хлорамфе-нікол (левоміцетин) 0,5-1 г кожні 6 год, аугментин.
• При ураженні Staphylococcus aureus - оксацилін 6-10 г/ добу, нафциллин), цефалоспорини I покоління або клинда-мицин по 600-800 мг в/в кожні 6-8 год. При метицилін-резистентних штамах - ванкоміцин.
• При ураженні Klebsiella - аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 2 г в/в кожні 6 год, цефтазидим по 2 г в/в кожні 8 год; цефтріаксон по 2 г в/в кожні 12 год), похідні фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/добу), іміпенем по 1 г 2 р/добу.
• При ураженні Е. coli - аміноглікозиди, цефалоспорини II і III поколінь. Альтернативні препарати: похідні фторхинолона, іміпенем, хлорамфенікол (левоміцетин).
• При ураженні Pseudomonas aeruginosa - поєднання аміноглікозиду та карбеніциліну або цефтазидиму, азлоцил-лін, мезлоциллін або іміпенем.
• При ураженні Enterococci - сполучення ампіциліну та гентаміцину.
• При ураженні Moraxella catarrhalis - цефалоспорини ІІ покоління або аугментин, бісептол, кларитроміцин.
• При ураженні хламідіями, мікоплазмами, легіонелами (с. 687).
• При ураженні Acinetobacter - іміпенем або аміноглікозиди, бісептол.
• Відхаркувальні засоби
• Засоби, що стимулюють відхаркування
• Препарати прямої дії, наприклад калію йо-дид
• Препарати рефлекторної дії, наприклад настій трави термопсису, препарати з кореня солодки та ін
• Муко-літичні препарати, наприклад ацетилцистеїн, трипсин, бромгексин, амброксол.
• Оксигенотерапія для пацієнтів з ціанозом, гіпоксією, задишкою. Контроль ефективності лікування
• Клінічні показники
• Лихоманка
• Задишка
• Кашель
• Рентгенологічна динаміка (відстає від клінічної)
• Бактеріологічне дослідження мокротиння - при неефективності лікування.

Ускладнення

• Емпієма плеври
• Абсцес легені
• Синдром респіраторного дистресу дорослих. Профілактика
• Профілактика аспірації у лежачих хворих
• Раціональне використання антибіотиків
• Щорічна вакцинація проти грипу осіб з груп високого ризику
• Полівалентна пневмококова вакцина (у Росії в даний час відсутній) рекомендована людям старше 65 років і дітям старше 2 років з наступними факторами ризику:
• Дисфункція селезінки або аспленія
• Лімфогранулематоз
• Множинна мієлома
• Цироз печінки
• Хронічний алкоголізм
• Ниркова недостатність
• Імунодефіцит. Вікові особливості
• Діти
• Переважає вогнищево-зливної характер ураження
• Частий збудник Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
• У клініці - гострий початок; тяжка інтоксикація на тлі слабкого (або відсутності) больового синдрому; виражена аускультативно картина
• Динаміка на тлі антибактеріального лікування - швидкий позитивний ефект
• Висока смертність у дітей до 1 року
• Літні і старі люди: захворюваність і смертність підвищені у віці старше 70 років, особливо при супутній патології або наявності факторів ризику.
См. також атипові Пневмонії, вірусна Пневмонія, Пневмонія тевмоцистная, Туберкульоз, Інфаркт легені, Емпієма плеври

МКБ

• J13 Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae [паличкою Афанасьєва - Пфейффера]
• J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
• J15.0 Пневмонія, викликана Klebsiella pneumoniae
• J15.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas (синегной-ної паличкою)
• J15.2 Пневмонія, викликана стафілококом
• J15.3 Пневмонія, викликана стрептококом групи В
• J15.4 Пневмонія, спричинена іншими стрептококами
• J15.5 Пневмонія, викликана Escherichia coli
• J15.6 Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями
• J15.7 Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
• Л5.8 Інші бактеріальні пневмонії
• J15.9 Бактеріальна пневмонія неуточненная
• J16 Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікована в інших рубриках

Довідник хвороб. 2012.