Довідник хвороб » refl-sal

РОЛИ ПЕРЕДЧАСНІ

РОЛИ ПЕРЕДЧАСНІ
мед.
Передчасні пологи - пологи, що наступили на терміні вагітності від 28 до 38 тижнів.
• Недоношеним вважають дитину, народжену на терміні вагітності менше 37 тижнів з малою масою тіла при народженні (500-2499 р), фізичними ознаками незрілості і системними порушеннями. Новонароджених з низькою масою тіла, але фізіологічно зрілих (наприклад, новонароджені з внутрішньоутробною затримкою розвитку) і великих дітей, які не досягли фізіологічної зрілості (наприклад, дітей, народжених від матерів з цукровим діабетом), не вважають недоношеними.
• Недоношені діти значно відрізняються від доношених за зовнішнім виглядом: довжина їх тіла від 35 до 45-47 см, довжина головки досягає 1/3 довжини тіла (у доношених -1/4); нижні кінцівки коротше; шкіра червона, суха, зморшкувата, рясно покрита сировидним мастилом і зародковими волосками; нігті на пальцях рук і ніг слабо розвинені, не доходять до кінчиків пальців; вушні раковини м'які і щільно прилягають до черепа; кістки черепа рухливі, м'які; мале тім'ячко відкрите, велике тім'ячко великий, шви між кістками черепа можуть бути закриті.

Частота

• У Росії частота невиношування вагітності коливається від 7 до 25% і не має тенденції до зниження
• У Росії кількість недоношених склала в 1996 році 61,2 на 1000 дітей, народжених живими
• Близько 6% дітей народжується до повних 36 тижнів вагітності
• Близько 2-3% дітей народжуються до 33 тижнів вагітності
• Приблизно 50% випадків перинатальної смерті спостерігають серед дітей, народжених до 33 тижнів вагітності
• Причина перинатальної загибелі в 50-70% випадків - ускладнення, зумовлені передчасними пологами.

Фактори ризику

У пацієнтки, раніше народила недоношену дитину, ризик повторних передчасних родів при наступній вагітності складає 20-30%; у 50% жінок, які народили передчасно, фактори ризику виявити не вдається
• Низьке соціально-економічне становище жінки
• Вік молодше 16 років і первобеременние старше 30 років
• Акушерський анамнез, ускладнений попередніми передчасними пологами. Наявність в анамнезі одних збільшує ризик передчасних пологів у 4 рази, двох передчасних пологів - в 6 разів
• Рід занять, що вимагає фізичного навантаження або супроводжується психологічними стресами
• Паління більше 10 цигарок на день
• Вживання наркотичних засобів (особливо кокаїну)
• Ускладнений акушерський анамнез
• Переривання попередньої вагітності в плановому порядку, особливо після 12 тижнів вагітності
• Внутрішньоутробне вплив на пацієнтку діетілстільбестрола, що викликає вади розвитку та захворювання шийки або тіла матки та піхви
• Ускладнення під час вагітності, призводять до передчасних пологів
• Істмикоцервикальной недостатність. Шийка матки розкривається без сутичок, якщо внутрішньоматкове тиск перевищує силу скорочувальної здатності шийки матки. При неспроможності шийка матки зазвичай починає відкриватися у II триместрі вагітності. При розкритті шийки матки більше 3-4 см можуть початися передчасні пологи (рефлекс Фергюсона)
• Інфекції верхніх сечових шляхів
• Безсимптомна бактеріурія
• Пієлонефрит
• Інші захворювання
• Артеріальна гіпертензія
• Прееклампсйя і еклампсія
• Бронхіальна астма
• Гіпертиреоз
• Захворювання серця
• Холестаз
• Анемія з рівнем Нb менше 90 г/л
• Стани, що призводять до перерозтягнення матки
• Багатоплідна вагітність
• Деякі вади розвитку плода, що супроводжуються многоводием
• Цукровий діабет
• Rh-конфлікт
• Кровотеча під час вагітності
• Хірургічні операції на органах черевної порожнини
• Сепсис
• Внутрішньоутробна інфекція.

Клінічна картина

• Болючі спазми в низу живота
• Болі в попереку
• Відчуття тиску в порожнині тазу
• Виділення з піхви, у т.ч. кров'янисті, що виникають в результаті розкриття шийки матки або розриву плодових оболонок
• Почастішання сечовипускання
• Регулярні скорочення матки
• Відходження навколоплідних вод
• Розкриття шийки, матки не менше 2 см
• Згладжування шийки матки не менше ніж на 80%.
ВЕДЕННЯ. Раннє виявлення загрози передчасних пологів - ключ до успішного ведення вагітної. Іноді симптоми бувають настільки непомітні, що можуть бути проігноровані і пацієнткою, і лікарем
• Підготовка пацієнтки. Пацієнтка повинна знати ранні ознаки передчасної пологової діяльності
• Лікар повинен щотижня проводити обстеження вагітних групи ризику для виявлення ранніх ознак початку пологової діяльності
• Розкриття внутрішнього та зовнішнього зіву
• Згладжування шийки матки та її розм'якшення
• Зміна положення матки
• Зміна розташування передлежачої частини плоду
• Всіх вагітних з викиднями або передчасними пологами в анамнезі госпіталізують для обстеження і лікування за 2 тижні до строку попереднього переривання вагітності. В 16, 20 і 28 тижнів вагітності необхідно визначення вмісту кетосте-роидов в сечі (або в крові), тому що саме в ці терміни наднирники плоду починають секретувати стероїдні гормони, що може призвести до зниження синтезу гормонів організмом вагітної; в таких випадках необхідно екзогенне введення гормонів або збільшення прийнятої дози
• Зміна стану шийки матки або підвищення збудливості міометрія .виникненням переймів - показання для госпіталізації пацієнтки
• Зміни з боку шийки матки без болючих скорочень при вагітності на терміні менше 24 тижнів вказують на необхідність серкляжа шийки матки і призначення постільного режиму. Якщо хірургічне втручання являє загрозу для вагітності (шийка матки згладжена більш ніж на 80% в 16 тижнів вагітності), рекомендують введення песаріїв (кільце Гольджи з 24-26 до 35 тижнів; стерилізацію кільця і його зміну проводять кожні 7-10 днів)
• У більшості вагітних преждевремение пологи частіше спостерігають при наявності трьох ознак:
• Розкриття внутрішнього зіву на 1 см
• Довжина шийкового каналу менше 1 см
• Наявність болючих скорочень матки (перейми).

Лікування:

Тактика
• Постільний режим. Оптимальне положення - на лівому боці
• Рясне питво для посилення маткового кровотоку
• Проведення проби на безсимптомну бактериурию, що виникає у 3-5% всіх вагітних. При виявленні бактеріурії проводять 7-денний курс лікування антибіотиками і посів сечі кожні 6-8 тижнів для своєчасної діагностики рецидиву
• Припинення куріння
• Консультації з психологами та психіатрами з метою зменшення психологічного стресу, пов'язаного з передчасними пологами
• Лікувальний амніоцентез з виведенням 500 мл рідини, якщо причина перерозтягнення матки і виникнення перейм - багатоводдя
• Припинення статевих зносин на терміні вагітності 20-36 тижнів
• Якщо термін вагітності 27-34 нед, необхідно призначити глюко-кортикоїди для прискорення дозрівання легень
• При можливості - контроль за скороченнями матки на дому (амбулаторна токодинамометрия). У вітчизняній практиці - лікування тільки в стаціонарі
• Терапія на дому тербуталином (з допомогою автоматичного насоса) з метою придушення скорочень міометрія. У вітчизняній практиці - лікування тільки в стаціонарі
• При неефективності проведеної терапії і початку пологової діяльності необхідно розродження. Слід вживати заходів по попередженню передчасного отхожде-ня навколоплідних вод, постійно спостерігати за серцебиттям плоду і проводити профілактику гіпоксії. У другому періоді для зменшення травмування плода при його проходженні через Бульварне кільце рекомендують проведення блокади статевого нерва і перинео - або епізіотомію. У третьому періоді - профілактика кровотечі.

Лікарська терапія

• Інфузія 500 мл 5% р-ра глюкози протягом 30 хв.
• Магнію сульфат в дозі 1-3 г/год після навантажувальної дози 4 р-ефективний при розвитку фетоплацентарної недостатності. При пригніченні дихання, викликаному введенням магнію сульфату, в/в вводять 10 мл 10% р-ра глюконату кальцію.
• (5,,-Адреноміметики (ритодрин, тербуталін). У вітчизняній практиці застосовують також партусістен 0,5 мг в 500 мл 5% р-ра глюкози в/в крапельно зі швидкістю 15-20 крапель/хв до пригнічення скорочувальної діяльності матки
• Тербуталін - по 0,25 мг п/ш кожні 30 хв (максимально 6 доз), потім всередину по 5 мг кожні 4-6 год
• Ритодрин - в/в крапельно (50 мг у 500 мл 0,9% р-ра NaCl), починаючи з 100 мкг/хв, поступово збільшуючи на 50 мкг/хв кожні 10 хв до повного розслаблення матки, після чого швидкість введення знижують на 50 мкг/хв щогодини до 100 мкг/хв. Інфу-зію продовжують 6-24 год після припинення скорочень матки (швидкість введення не вище 0,35 мг/хв), а потім препарат призначають внутрішньо по 10 мг кожні 2-6 год
• Побічні ефекти
• На організм матері: тахікардія, артеріальна гіпертензія зі збільшенням пульсового тиску, тремор, нудота, дратівливість, гіперглікемія, гіпокаліємія, гі-перурикемия, метаболічний ацидоз
• На організм новонародженого: гіпоглікемія, гіпокальціємія і артеріальна гіпо-тензия (особливо після застосування препаратів за 2-3 дні до розродження)
• Протипоказання: пороки серця, стенокардія, тяжка форма еклампсії, виражена артеріальна гіпертензія, маткові кровотечі неясної етіології, кровотечі при передлежанні або відшарування плаценти, внутрішньоутробна інфекція, виражена внутрішньоутробна затримка росту плода, гіпертиреоз або некомпенсований цукровий діабет, а також будь-які показання до переривання вагітності.
• НПЗЗ (наприклад, ібупрофен, індометацин) знижують вірогідність виникнення передчасних пологів, але можуть викликати передчасне звуження або закриття артеріального протоку у плода.
• Блокатори кальцієвих каналів (наприклад, верапаміл, ні-федипин).
• Глюкокортикоїди (наприклад, дексаметазон 8 мг в/м 2 рази з проміжком 12 год або по 4 мг 2 р/добу протягом 2-3 днів) знижують частоту виникнення респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого, особливо при призначенні на терміні 28-32 тижнів вагітності за 24 години до розродження.
• ЛЗ, що не рекомендовані до застосування
• Седативні препарати і анальгетики (неефективні)
• Судинорозширювальні засоби (тільки за життєвими показаннями)
• Інгаляційні засоби для наркозу.
Див також Амніоцентез, фізіологічні Пологи, Вагітність(п1)

МКБ

О60 Передчасні пологи

Довідник хвороб. 2012.