Психотерапевтична енциклопедія » pers-prot

ПРОБЛЕМНО-ОРІЄНТОВАНА ПСИХОТЕРАПІЯ БЛАЗЕРА, ХАЙМА, РІНГЕРА, ТОММЕНА

ПРОБЛЕМНО-ОРІЄНТОВАНА ПСИХОТЕРАПІЯ БЛАЗЕРА, ХАЙМА, РІНГЕРА, ТОММЕНА

Проблемно-орієнтована психотерапія, розроблена на початку 80-х рр. швейцарськими спеціалістами з Бернського університету Блазером, Хаймом, Рингером, Томменом (Blaser A., Heim E., Ringer Ch., Thommen M.), являє собою індивідуальний короткостроковий інтегративний метод психотерапії, що включає елементи психоаналізу, когнітивно-поведінкової психотерапії, гештальт-терапії і тілесно-орієнтованої психотерапії. Цей метод розвинувся на короткостроковій основі психодинамічної психотерапії Малана (Malan D. Н.) і Манна (Mann J.) у зв'язку зі зрослими потребами в активній, структурованої і недорогий вартості психотерапії, здатної допомогти можливо більшій кількості пацієнтів. Автори не претендують на основу нової школи. Вони зосередили увагу на основних складових елементах психотерапевтичної практики і можливості прагматичного та нешаблонного вирішення виникаючих в її ході проблем. Підкреслюється важливість такого неспецифічного фактора, як виражена спрямованість психотерапії на вирішення конкретної проблеми. Тому головною метою даного методу психотерапії є поліпшення здатності пацієнта вирішувати свої проблеми. Це повинно дозволити йому стати в кінці психотерапії своїм власним психотерапевтом.
Основними принципами проблемно-орієнтованої психотерапії є наступні:
1) орієнтованість на проблему;
2) орієнтованість на пацієнта;
3) плюралізм методів;
4) структурованість.
Орієнтованість на проблему. Під проблемою автори розуміють надмірність вимог, що пред'являються до адаптаційним можливостям пацієнта. Симптоми ж являють собою лише один із аспектів проблеми. Орієнтованість на проблему означає, що метою психотерапії є усунення не тільки симптомів, але і стоять за ними проблем. Зазвичай пацієнти приходять зі скаргами на численні труднощі, пережиті ними в житті. При проблемному підході психотерапевт спільно з пацієнтом визначає головну проблему, вирішення якої можливе за обмежений час, або ж проблему, для вирішення якої зараз може бути розроблена стратегія, а саме її рішення здійснюється не пізніше.
Орієнтованість на пацієнта. Цей принцип означає, що психотерапевтична робота будується в першу чергу залежно від характеру проблеми пацієнта, розуміння її, його уявлення про цілі психотерапії. Психотерапевт повинен вдуматися в модель пояснення, пропоновану пацієнтом, проаналізувати її разом з ним і потім запропонувати визначення проблеми, зміст конкретної стратегії її вирішення. Важливо, щоб психотерапевтичний процес був більш «прозорим» для пацієнта.
Принцип методичного плюралізму означає не безладне звернення до безлічі психотерапевтичних методів, а диференційоване використання їх для рішення приватних задач. Психотерапевт у своїй роботі керується теорією того чи іншого психотерапевтичного напрямку, а насамперед вирішує практичну задачу: як за нетривалий час, що відводиться на короткострокову психотерапію, можна найкращим чином домогтися змін, що відповідають прийнятим спільно з пацієнтом реалістичним цілям психотерапії.
Принцип структурування проявляється як у зовнішньому, так і у внутрішньому аспектах процесу психотерапії. Зовнішнє структурування пов'язано з лімітом часу, психотерапія обмежена 15-20 сесіями, 1 раз на тиждень, тривалістю від 25 до 50 хвилин відповідно з укладеним контрактом. Внутрішнє структурування включає основні складові, або ступені, процесу психотерапії:
1) ставлення психотерапевт-пацієнт,
2) розуміння проблеми пацієнта,
3) аналіз проблеми,
4) визначення проблеми,
5) опрацювання проблеми,
6) завершення психотерапії.
Надання психотерапевтичного процесу певної структури у вигляді примірного ступеневої плану допомагає психотерапевту орієнтуватися у своїх діях, і хоча на практиці психотерапевтичний процес протікає по-різному, як правило, до середини курсу психотерапії слід досягти 5-го ступеня (опрацювання проблеми), щоб залишилося достатньо часу для конкретного здійснення змін і своєчасного завершення психотерапії. Нижче наводиться короткий опис окремих ступенів психотерапії.
1-я ступінь - створення стійких міжособистісних відносин і конструктивних робочих відносин між пацієнтом і психотерапевтом. Виділяється кілька рівнів (якостей) відносин. Перший показник якості відносин - звичайні (нормальні) міжособистісні відносини, вільні від рольової гри, бувають короткочасними, спорадичними і спонтанними, зазвичай на початку і в кінці психотерапії. Другий показник якості відносин названий «робітничим союзом за Гринсону». Ці переважно раціональні відносини визначаються психотерапевтичним контрактом, іншими словами, тими ролями, які відіграють пацієнт і психотерапевт. Третій рівень відносин - рівень проблем», який зазвичай пов'язують з перенесенням і контрпереносом. Психоаналітична концепція відносин (перенесення-контрперенос) у даної терапії виступає в дещо зміненому вигляді. Частина проблематики пацієнта може полягати в тому, що він поширює свій минулий досвід на психотерапевта і це проявляється в ірраціональних, анахронічних і неусвідомлюваних реакціях (перенесення). Інтерпретація цих реакцій використовується в обмеженому обсязі. Крім того, автори відмовляються трактувати реакції психотерапевта на цьому рівні як контрперенос. Це скоріше почуття психотерапевта, які він може спробувати піддати рефлексії. Четвертий рівень - рівень збігу обставин». На цьому рівні відносини мають місце у тих випадках, коли психотерапевт пов'язує те, що представляє для нього проблему, з пацієнтом і його перенесенням. На «рівні збігу обставин» минулий досвід психотерапевта виявляється перешкодою психотерапії. Термін «контрперенос» використовується лише в цьому сенсі.
2-я ступінь - пацієнт викладає свою точку зору на проблему. Пропонується поняття «суб'єктивної теорії хвороби». Одним з центральних елементів терапії є увага до теоретичних концепцій пацієнта, особливо якщо вони пов'язані з проблемною ситуацією. Підкреслюється, що психотерапевтичні втручання ефективні лише тоді, коли вбудовуються в конструкцію, створену пацієнтом. Важливо зрозуміти внутрішні зв'язки «суб'єктивних теорій хвороби», оскільки часто саме в них полягає справжня проблема, що гальмує рішення або робить його неможливим.
3-я ступінь - аналіз проблеми. Рекомендується проводити аналіз проблеми за наступною схемою:
1) умови в даний час (увага приділяється так званій актуальною породжує ситуації, наслідків проблеми для пацієнта і його оточення);
2) історія життя пацієнта. Ця частина аналізу проблеми спрямована переважно на той етап життя пацієнта, який відповідає першому прояву проблеми, а також періоду, наступило після цього;
3) функціональне значення. Відповідь на питання про значення проблеми слід шукати не в спробах проникнути в область внутрішньоособистісних конфліктів, а в конкретних, зрозумілих міжособистісних стосунках тут і тепер, в партнерських зв'язках, в сім'ї, на роботі.
4-я ступінь - визначення проблеми, постановка мети і планування психотерапії. Визначення проблеми, що ґрунтується на переконаннях пацієнта і його поясненнях причин хвороби, має бути сформульовано загальнодоступним мовою. Тут немає місця складним психодинамическим гіпотез, де беруться до уваги лише неусвідомлювані процеси. Мета психотерапії повинна бути конкретною, оперативної, т. тобто містити вказівки на необхідні дії, і реалістичною з урахуванням рамок 15-20 психотерапевтичних сесій. У разі сумнівів краще мета кілька знизити, щоб збільшити шанси на успіх. При плануванні психотерапії та виборі стратегії її здійснення рекомендується керуватися прагматичними міркуваннями. Відповідно з основною концепцією терапії не існує ніяких заперечень проти комбінованого використання різних методичних підходів (наприклад, психодинамічного і одночасно когнітивно-поведінкового методів).
5-я ступінь - опрацювання проблеми і перенесення отриманих змін у реальне життя, за межі психотерапії. При опрацюванні проблеми використовується один або кілька методів психотерапії. При цьому слід придушувати дві тенденції:
1) до розширення проблематики психотерапії, коли обговорення піддаються знову і знову виникають важливі проблеми;
2) до уникнення пацієнтом обговорення головної проблеми. Основна мета опрацювання - досягнення такого розуміння своєї проблеми пацієнтом і оволодіння такими стратегіями подолання, які дозволили б йому після завершення психотерапії більш успішно справлятися з испитиваемими їм труднощами і самостійно працювати над своїми проблемами.
6-я ступінь - завершення психотерапії. Закінчення курсу психотерапії і розставання пацієнта з психотерапевтом стає головною темою трьох-чотирьох останніх сесій. Якщо проблематика пацієнта опрацьовується свідомо і відверто, то він починає орієнтуватися на поведінку психотерапевта, що служить для нього моделлю.
Для проблемно-орієнтованої психотерапії показані всі порушення, викликані розпізнаваними причинами. При цьому мова йде скоріше про чітко виражених порушеннях. До них відносяться в першу чергу гострі депресії, стан страху, фобії, гострі реакції на високе навантаження, істеричні та функціональні психосоматичні порушення, а також «нервові зриви», якщо вони не можуть бути усунені антикризовими заходами. Цей вид терапії показаний також у випадках порушень, які можуть бути пояснені «недоліками поведінки», такими як нездатність людини домогтися чого-небудь істотного, відсутність почуття власної значущості, надмірний конформізм, невміння розпізнати власні почуття і потреби. Визначення проблеми - відправна точка всіх роздумів щодо вибору методів. На його основі розробляється стратегія психотерапії - це та керівна лінія, яка визначає застосування методу або кількох методів для досягнення психотерапевтичної мети. При оптимальному еклектичному вибір психотерапевтичних методів приймаються до уваги такі фактори, як проблема і розуміння її пацієнтом, особистість і здібності пацієнта, особистість і здібності психотерапевта, обсяг часу, відведеного для психотерапії.
Принцип плюралізму методів, здійснюваний у проблемно-орієнтованої психотерапії, передбачає:
1) активізацію свідомості,
2) зміна шаблонів мислення і установок,
3) рішення проблем,
4) зміна поведінки,
5) активізацію переживань,
6) розслаблення і поліпшення сприйняття пацієнтом свого тіла,
7) підтримку,
8) системні зміни.
Якщо в обраній психотерапевтом стратегії передбачається використання методів активізації свідомості, то в рамках терапії мова йде в першу чергу не про усвідомлення аспектів, пов'язаних з інстинктами, а про виявлення неусвідомлюваних конфліктів у відносинах, про поясненні соціальних мотивів або схем відносин. Тому психоаналітичної концепції у вигляді нового трактування об'єктних відносин застосовуються у проблемно-орієнтованої терапії у ході аналізу і при визначенні проблеми. При активізації свідомості використовуються вибір певного психодинамічного фокуса, конфронтація, інтерпретація у вигляді гіпотези, спонтанний перенос (не провокується невроз перенесення), робота зі сновидіннями (насамперед з відкрито проявляється змістом сновидіння), сном наяву і фантазіями.
У цьому виді терапії інтегровані також когнітивні методи зміни звичних схем мислення і установок, що використовуються для вирішення проблем. Окрім передачі інформації застосовуються методи розпізнавання і зміни заважають схем мислення і неадекватних установок (таких, як надузагальнення, мислення по типу «все або нічого», перебільшення, виборче сприйняття, емоційне мислення, довільні та ірраціональні висновки, протиставлення переваг недоліків, нормативне мислення, утопічні очікування, автоматичні думки). Заважають схеми мислення та неадекватні уявлення можуть бути змінені за допомогою свідомого когнітивного процесу. Для цього необхідні наступні кроки:
1) розпізнавання насамперед автоматичних думок;
2) вербалізація;
3) аналіз (емпіричний, логічний, прагматичний);
4) зміни. При зміні установки важливо випробувати її на практиці з використанням нових стратегії вирішення проблеми.
Цей процес слід розділити на розташовані в логічній послідовності кроки:
1) створення позитивної установки «проблема може бути вирішена»;
2) суб'єктивне виклад проблеми пацієнтом,
3) системний аналіз проблеми;
4) диференційоване оперативне визначення проблеми (зазвичай відбувається уточнення, переформулювання колишнього звучання проблеми);
5) безоценочний пошук альтернативних рішень (застосування «спрямованих, вільних асоціацій»);
6) реалістична оцінка альтернатив (вибір реальної можливості);
7) прийняття рішення і його здійснення;
8) перевірка результатів.
На основі методичного плюралізму в процесі вирішення лікувальних завдань можуть бути використані методи поведінкової психотерапії, засновані на класичному обумовлення, оперантном обумовлення та моделюванні. Інтеграція методів активізації переживання та вираження емоцій має на меті надання можливості випробувати свої почуття хворому або працює над своїм особистісним зростанням людині. Прийоми м'якого впливу входять в основний арсенал проблемно-орієнтованої психотерапії. До них відносять вербализацию емоційних переживань (техніка Роджерса (Rogers С. R.)), когнітивну інтерпретацію, поточну ідентифікацію. Поряд з «м'якими» методами використовуються також прийоми, розроблені в гештальт-терапії. Зокрема, методи конфронтації спонукають пацієнта більш чітко та «експресивно» висловлювати свої почуття (прийоми перебільшення і витримки, техніка перенесення минулого або майбутнього в сьогодення, ідентифікація). У проблемно-орієнтованої психотерапії знаходять застосування 3 методи релаксації і поліпшення сприйняття свого тіла: прогресуюча м'язова релаксація Джекобсона, розслаблення за допомогою активного дихання, аутогенне тренування. Використовуються також методи підтримки, які, збільшуючи адаптаційні можливості пацієнта, покращують сприйняття ним проблемної ситуації і посилюють когнітивні процеси, спрямовані на пошук шляхів її вирішення. Формами підтримки є співчуття, схвалення, емпатія, корисна інформація.
Незалежність концепції проблемно-орієнтованої психотерапії від інших шкіл, на думку авторів методу, має те дидактичний перевагу, що використовувати цю концепцію можуть психотерапевти, що відносяться до самих різних напрямах. Небезпека «хаосу» методів усувається структурованістю терапії і чітко сформульованими показаннями до неї. Психотерапевт нічим не обмежений у виборі методів, а концепція проблемно-орієнтованої психотерапії навіть вимагає від нього об'єднання, інтеграції у своїй роботі різних методичних підходів, вибір яких обумовлюється особливостями проблеми, а також злагодою та особливостями пацієнта.

Психотерапевтична енциклопедія. - С.-Пб.: Пітер. . 2000.